بارداری وایزوایمونیزاسیون

در . ارسال در طب نوزادان

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال
 

ایزوایمونیزه (یعنی حساس شدن مادرنسبت به گروه خونی جنین) بودن مادرباردار، برای جنین فعلی وبعدی او بسیارخطرناک است.

 

rhesus isoimmunisation

شناسایی زنان در معرض خطر ، با تعیین گروه خونی و غربالگری آنتی بادی (پادتن) به روش کومبس غیر مستقیم ، دراولین ویزیت پره ناتال (قبل اززایمان) صورت می گیرد . در صورت مثبت شدن آنتی بادی ، لازم است تا ماهیت و زیر گروه آن مشخص شود . زیرافقط IgG خطرناک بوده ، ولی IgM قادر به عبور از جفت نیست.تیتر IgG ،باید مشخص شود .درصورت بالابودن تیتر، توصیه به بررسی بیشترشده است. تیتر بحرانی برای آنتی D معمولاً 1:16 ، ومقادیربیشتربه معنی بیماری همولتیک شدیداست .تیتربحرانی برای سایر آنتی بادی ها نیز 1:16 درنظرگرفته شده ، ولی برای آنتی Kell 1:8 یا حتی کمتر است .

تعیین ژنوتیپ جنین : وجود آنتی D به معنی گرفتاری جنین و یا حتی D مثبت شدن نیست . درزنی که از قبل حساس شده، ممکن است در بارداری بعدی ، حتی درصورت D منفی بودن جنین ، تیتر آنتی بادی افزایش یابدکه ناشی از پاسخ فراموشی   " واکنش آمنستیک " می باشد . نیمی از زنانی که شوهری سفید پوست با آنتی ژن مثبت دارند ، یک کودک آنتی ژن منفی خواهند داشت . چراکه نیمی از مردان D مثبت نژاد سفید ، هتروزیگوت هستند .وانگهی بسیاری از زنانی که به آنتی ژن غیراز D ، حساس شده اند ، پس از یک بار ترانسفوزیون ایمونیزه می شوند و از طرف دیگری ممکن است پدرفاقد آنتی ژن مورد نظر باشد .

توصیه می شود که زیگوسیته آنتی ژن D برای پدرنیزمشخص گردد ،که بامطالعه DNA صورت می گیرد .البته قبل ازهرچیزی بایدمطمئن بودکه   فرد مورد نظر پدر نوزاداست . چنانچه مرد ازنظر آنتی ژن D ،هموموزیگوت باشد ، نوزاد 100% D مثبت خواهد بود و نیازی به تعیین ژنوتیپ جنین نیست.چنانچه پدر هتروزیگوت بوده ، یا تست DNA پدرمقدورنباشد ، آنگاه باید ژنوتیپ جنین رابا بررسی نمونه آمنیوسیت پرزهای کوریونی یا خون جنین مشخص نمود .دربعضی کشورهای اروپائی ازDNA عاری ازسلول جنین درخون مادراستفاده می شود. دقت بررسی DNA جنین از پلاسمای مادر یا سلول های جنینی، 85 تا 95 درصد است . گرچه این تست مورد تأیید FDA نیست .

مدیریت ایزوایمنوزاسیون

تصمیم گیری بستگی به بیماردارد، که شامل بررسی تیترانتی بادی ما در ، سونوگرافی سرعت سیستولیک شریان میانی مغزی جنین ، بیلی روبین مایع آمنیون یانمونه خون جنین است.تعیین دقیق تاریخ حاملگی مهم است . سن حاملگی قبلی که جنین دچار آنمی شده،نیزمهم است زیراآنمی دراین جنین زودتروبنابراین شدیدترخواهدبود.دراولین حاملگی حساس شده ،مادر باید بطورمرتب وترجیحاماهیانه ،کنترل شود.هرگاه تیترازمقداربحرانی بیشترشود، نیازبه بررسی بیشتراست واگراولین حاملگی حساس شده نباشد،آنگاه حاملگی را " درریسک " دانسته وبررسی تیترانتی بادی کمک کننده نخواهدبود.

حداکثرسرعت سیستولیک (MCA)شریان مغزی میانی : اگر حداکثر سرعت سیستولیک MCA از 1.5 MoM بیشتر باشد ، احتمال آنمی وجوددارد .بنابراین به منظورتعیین نیازبه ترانسفوزیون توصیه به ارزیابی بیشتر با گرفتن نمونه از خون جنین شده است .

طیف سنجی مایع آمنیون : برای اندازه گیری غلظت بیلی روبین و تخمین شدت همولیز بکارمی رود . بخاطرپائین بودن غلظت بیلی روبین در مایع آمنیون ،مقدارآن را بکمک اسپکتروفوتومتر سنجیده و به صورت تغییر جذب در طول موج 450 نانومتر ( معروف به OD450∆ ) نشان می دهند. بامقایسه مقدار عددی OD450∆ با نمودار استاندارد(منحنی Liley) ، احتمال آنمی جنین مشخص می شود . منحنی اولیه Liley ، حاوی 3 ناحیه بوده و برای هفته 27 تا 42 بارداری معتبرمی باشد . ناحیه یک ، معرف جنین های D منفی یا مبتلا به بیماری خفیف است . ناحیه 2 ، نشان دهنده آنمی است . هموگلوبین درنواحی تحتانی ناحیه 2 ، حدود 11 تا 9/13 گرم در دسی لیتر، ولی در بخش فوقانی 8 تا 9/10 می باشد . ناحیه سوم نشانگر آنمی شدید ، با هموگلوبین زیر 8.0 g/dL می باشد . بکمک" منحنی Liley " ، می توان تصمیم به درمان گرفت .سابقا درمان شامل ترانسفوزین داخل صفاقی جنین یا زایمان پره ترم بود . بعدها منحنی Liley را تعدیل داده و نوعی منحنی که از هفته 14 آغاز می شد ، ترسیم نمودند . بطورطبیعی مقادیرفراوان بیلی روبین در مایع آمنیوتیک در اواسط بارداری ، بصورت ناحیه بزرگ با " تشخیص نامعلوم " مشخص می گردد .بکمک غلظت بیلی روبین در این ناحیه نمی توان میزان هموگلوبین جنینی را بطوردقیق پیش بینی کرد .بنابراین چنانچه احتمال آنمی شدید یا هیدروپس جنینی پیش از هفته 25 وجود دارد ، بسیاری بجای آمنیوسنتزاقدام به نمونه گیری از خون جنین می کنند .

ترانسفوزیون خون به جنین:با مشاهده آنمی جنین ، بزرگی کبد ، هیدروپس ، یاغیرعادی بودن تست های جنین ، درمان براساس سن بارداری صورت می گیرد.برای جنین نزدیک به ترم ، توصیه به زایمان شده است . درمورد جنین پره ترم ،ارزیابی با نمونه گیری از خون جنینی صورت گرفته و سپس ترانسفوزیون ، طبق نیاز، انجام می شود . هموگلوبین ، هماتوکریت ، تعداد رتیکولوسیت و تست کومبس غیر مستقیم جنین ، جهت پیش بینی آنمی مشخص می شود. ترانسفوزیون زمانی توصیه می شود که هموگلوبین حداقل 2 گرم در دسی لیتر کمتر از میانگین هموگلوبین همان سن باشد ویا هماتوکریت جنینی زیر 30% ، یعنی 2 انحراف معیار زیر میانگین هموگلوبین ،در طول بارداری باشد . در بیماری همولیتیک زودرس شدید ( بعلت دشواربودن دسترسی به عروق نافی ) ، اقدام به ترانسفوزیون داخل صفاقی می شود . برای جنین باسن حاملگی بیشتر و درشت تر ، اکثرا ترانسفورزیون داخل عروقی راتوصیه می کنند . بعدازیک بار ترانسفوزیون ، وبخصوص دویاچندبا ر، ازدقت روش حداکثر سرعت MCA در پیش بینی آنمی کاسته می شود. برای پیش بینی نیازبه ترانسفوزیون بعدی ، گفته اندکه هماتوکریت جنینی 1 حجم درصد در روز کاهش می یابد .سایر درمان ها، که موثرنبوده اند ، عبارتند از : پلاسمافرز ، تجویز پرومتازین یا غشاء اریتروسیت D ـ مثبت بصورت کپسول خوراکی ، و مهار ایمنی با کورتیکواستروئید ها .

زایمان : هدف از درمان ،تولد یک نوزاد سالم و رسیده است . زمانی که درمان شامل اندازه گیری متوالی OD450∆ در مایع آمنیون و یا ترانسفوزیون جنینی باشد ،ضروری است که تندرستی جنین بدقت تحت کنترل باشد . با درمان مناسب ، می توان از زایمان بسیار پره ترم جلوگیری نمود.

مراقبت وپیامد نوزادی : برخی توصیه کرده اند که آخرین ترانسفوزیون در جنین با بیماری شدید ، در هفته 30 تا 32 همراه با تجویز کورتیکواستروئید قبل از تولدبوده و زایمان درهفته 32 تا 34 ختم گردد . برخی نیز تا هفته 36 ، ترانسفوزیون راادامه می دهند .درهرمورد، خون بند ناف هنگام زایمان گرفته شده و از نظر هموگلوبین و کومبس مستقیم کنترل می شود . درصورت آنمی شدید ، تعویض فوری خون با گلبول قرمز O و D منفی تازه ضروری است .چنانچه آنمی شدید مشاهده نشود ، نیازبه تعویض خون بستگی به سرعت افزایش بیلی روبین ، میزان نارسی نوزاد ، وسایر عوارض موجوددارد .اکثر جنین هایی که پس از ترانسفوزیون زنده مانده اند ،رشدطبیعی داشته اند.

  • ·ایمنوگلوبولین آنتی D

تجویزمقادیر بالای آنتی D (همان آمپول روگام) ، مانع ازبروز ایزوایمونیزاسیون D خواهدشد . دوز عضلانی استاندارد 300 میکروگرم آنتی بادی D می باشد. پس ازهرحادثه خونریزی جنین به مادر، این داروبه منظورجلوگیری از حساس شدن ، به مادران D منفی حساس نشده تجویز می شود . اگرچه حساس شدن مادربدنبال سقط خود بخوی یا ختم زودرس و انتخابی بارداری اتفاق می افتد، ولی میزان بروزآن نامشخص بوده و اکثر محققین توصیه نموده اندکه برای زنان D ـ منفی ، آنتی D تجویزشود .بدین منظور، یک مینی دوز 50 میکروگرم کافی است .

تجویزرایج قبل اززایمان :یک دوز ایمونوگلوبولین آنتی D به طور پروفیلاکتیک در هفته 28 بارداری به تمام زنان D منفی تزریق می شود و چنانچه نوزاد D مثبت باشد ، دوز دوم پس از زایمان تجویزخواهدشد .علت دوزدوم آن است که نیمه عمر ایمونوگلوبولین ،تنها 24 روزبوده و اثر مصونیت زائی آن فقط 6 هفته باقی می ماند . وانگهی احتمال خونریزی جنینی ـ مادری طی زایمان بیشتر است . هر 300 میکروگرم در مادران با جثه متوسط ، سبب محافظت در برابرخونریزی تا 15 میلی لیتر گلبول D مثبت و یا 30 میلی لیتر خون کامل جنینی می شود . دوز اولیه 300 میکروگرم ، باعث می شودکه تیتر کومبس غیر مستقیم مادرمثبت خیلی ضعیف (1:1 تا 1:4 ) گردد . با افزایش شاخص توده بدنی (BMI) از 27 به 40 کیلوگرم بر متر مربع ، میزان آنتی بادی سرم از 30 به 60% کاهش می یابد . به ندرت اندکی آنتی بادی از جفت عبورنموده و سبب مثبت ضعیف شدن تست کومبس مستقیم در خون بند ناف و خون نوزاد می شود. این مقدار ناچیز ، سبب اندکی همولیزمی شود که قابل اغماض است. زنان D منفی که فرآورده خونی می گیرند نیز ، در معرض خطرهستند . بجزعبور گلبول قرمز D منفی، ترانسفوزیون پلاکت و پلاسمافرز هم ممکن است سبب انتقال مقداری آنتی ژن D شود که برای ایجاد حساسیت کفایت می کند . جهت اجتناب می توان ایمونوگلوبولین D تزریق نمود . خونریزی جنین به مادر، دربسیاری موارد خفیف بوده و احتمالاً تجویز ایمونوگلوبولین در هفته 28 سبب محافظت ازآن می شود.درصورت هرگونه شکی در مورد تجویز ایمونوگلوبولین آنتی D   ، توصیه به تجویزآن شده است . تجویزایمنوگلوبولین آنتی D ، اگر ضروری نباشد هیچ مشکلی ایجاد نمی کند . ولی اگر نیازبوده ولی تجویز نشود ، عواقب وخیمی خواهدداشت .

خونریزی شدید جنین به مادر : در صورت خونریزی شدید جنینی ـ مادری ، ممکن است تک دوز ،300 میکروگرم ، کافی نباشد . درآمریکا توصیه شده که تمام زنان D منفی بهنگام زایمان باید با تست Kleihauer-Betke یا تست روزت بررسی شوند . دوز ایمنوگلوبولین آنتی D ، با توجه به حجم تخمینی خونریزی جنین ـ مادری محاسبه می شود . هرآمپول 300 میکروگرمی می تواند 30 میلی لیتر از خون کامل جنین راخنثی کند . تست کومبس غیر مستقیم ، می تواند کافی بودن دوزتجویزی رانشان دهد . مثبت بودن تست بیانگرآن است که ایمنوگلوبولین آنتی D به اندازه کافی در سرم مادر وجود دارد و لذا دوز آن کافی بوده است.

آنتی ژن Du : شناسائی این آنتی ژن می تواند سبب گمراهی و یا تعیین گروه خونی به عنوان " D مثبت ضعیف " شود . آنتی ژن Du در حقیقت واریانی از آنتی ژن D است و چنانچه Du دریک زن مثبت شود ، D مثبت بوده و نیازی به ایمونوگلوبولین نخواهدداشت . یک زن D منفی ، اگر نوزادی Du مثبت به دنیا بیاورد ، باید ایمونوگلوبولین D دریافت کند . دراینجا نیزچنانچه شکی در مورد وضعیت آنتی ژن D وجودداشته باشد ، باید ایمونوگلوبولین تجویز شود .

  • خونریزی مادر به جنین

برخلاف خونریزی جنین به مادر، خونریزی مادربه جنین که حائز اهمیت فیزیولوژیک باشد ، چندان شایع نیست .بندرت ، جنین D منفی با آنتی ژن D مادری تماس یافته و لذا حساس می شود . اگرجنین مؤنث بوده وبه سنین بزرگسالی برسد ، آنتی D تولید می کند که حتی قبل از اولین حاملگی و یا دراوایل نخستین بارداری ، بیانگر حساس شدن است . این مکانیسم تئوری مادربزرگ     نامیده شده ، زیرا جنین کنونی، درمعرض خطرآنتی بادی هائی است که نخستین بار توسط اریتروسیت های مادر بزرگ او تولیدشده اند. ناسازگاری ABO ،از حساس شدن جنین در برابر D بشدت محافظت می کند . برای نوزادان D منفی که از مادران D مثبت متولدشده اند ، بطوررایج توصیه به پروفیلاکسی باایمنوگلوبولین نمی شود .

درباره ی ایران مدلاین

IranMedline

باسلام مدیریت سایت ایران مدلاین با هدف دستیابی آسانتراطلاعات طبی/بهداشتی برای همگان ، بویژه پزشکان و پیراپزشکان ، اقدام به انتشاراین سایت نمود. سایت کنونی که بدنبال تغییرات کلی واساسی برمبنای توصیه ها و پیشنهادات شما عزیزان دستخوش دگرگونی وسیعی شد، حاصل ساعتها تلاش گروه طراحی ، نویسندگان، هنرمندان وپزشکان همکارسایت رابه شما جویندگان علم ودانش ارائه می دهد. معهذا بازهم درانتظار نظرات همه شما هستیم.هدف اصلی سایت، ارائه اطلاعا ت جامع علوم پزشکی و بهداشت و تمام شاخه های وابسته به آن می باشد.لذا استدعا داریم هرگونه کمبودی دراین زمینه رابه ما یادآوری نمائید.

متاسفانه سایت کاملی که تمامی اطلاعات موردنیازشما رادرزمینه علوم پزشکی و حرف وابسته فراهم نماید به زبان فارسی موجودیت نیافته بود، وجهت دستیابی به موضوعات مورد نظرلازم بود تمامی سایتهای فارسی /غیرفارسی راجستجو کنید تا شاید برحسب تصادف به اطلاعات موردنظرتان دسترسی بیابید.