آتروفی عضلانی نخاعی SMA)) نام گروهی از بیماری‌های ژنتیکی است که با تحلیل عضلات همراه است. این بیماری در اثر اختلال در عملکرد اعصاب کنترل کننده حرکات ارادی رخ می‌دهد. این اعصاب نورون‌های حرکتی خوانده می شوند.

اساس مولکولی بیماری SMA
مطالعات پیوستگی ژنی در خانواده‌هایی که سابقه بروز SMA  دارند به شناسایی مکان ژنی مرتبط با این بیماری کمک کرده و در سال 1992 ناحیه‌ای در بازوی بلند کروموزوم 5 در ارتباط با این بیماری شناسایی شد. بررسی‌های تکمیلی در سال 1995 ژن بقا نورون‌های حرکتی یا SMN(Survival Motor Neuron) را مشخص کرد. این ژن کد کننده پروتینی موسوم به پروتین بقا نورون‌های حرکتی است که  نقش مهمی در عملکرد صحیح نورون­ها به­ عهده دارد ودر صورت عدم حضور آن سلول‌های عصبی از بین می‌روند.

البته به غیر از این پروتئین و ژن مربوط به آن انواع دیگری از بیماری‌های مشابه SMA وجود دارند که در اثر تغییر در سایر ژن ها رخ می دهند.

در ژنوم انسانی دو نسخه از ژن  SMNدر فاصله نزدیک به همدیگر وجود دارند که SMN1 و SMN2 نامیده می‌شود.  SMN1 ژن اصلی موسوم به تلومريک است که بيشترين مقدار توليد پروتئين SMN را به عهده داردو SMN2 به سانترومريک موسوم است که مسئول توليد مقدار کمی از پروتئين SMNاست. تفاوت این دو ژن تنها در یک نوکلئوتید آغازی اگزون هفتم است (C در SMN1 و T در SMN2). این نوکلئوتید در بیان ژن SMN و تولید یک پروتئین کارآمد و پایدار  اهمیت زیادی دارد به طوریکه که پروتئین تولید شده توسط SMN2 نمی تواند نقش حیاتی پروتئن را در نورون‌ها ایفا کند و در صورتی که SMN1 حذف شده و یا جهش یابد علائم بیماری SMA مشاهده می‌شود.  

 موتاسیون‌های ژن SMN

جهش‌ها و یا موتاسیون‌های رخ داده در ژن SMN1 که عامل بیماری SMA است شامل حذف کامل این ژن و یا موتاسیون‌های نقطه‌ای به ویژه در اگزون‌های 7 و 8 و همچنین تبدیل ژن SMN1 به ژن SMN2 است (تبدیل نوکلئوتید C به T در اگزون 7).

ژنتيک SMA ، نحوه توارث آن و اهميت مشاوره ژنتيک

SMA بيمارى ژنتيکى با الگوى وراثت اتوزوم مغلوب است. از هر 40 نفر يک فرد ناقل ژن بيماری­زا است و شانس ابتلا به اين بيمارى به نسبت 1 در 6000 تولد می­باشد. براى ابتلاى فرزند به بيمارى بايد هر دو والد، ناقل ژن بيماری­زا باشند که در اين صورت شانس داشتن فرزند سالم در هر باردارى 75% است. بنابراین خويشاوندان بيمار مبتلا به SMA، به ويژه بستگان درجه يک شانس زيادى براى ناقل بودن دارند و براى جلوگيرى از تولد فرد مبتلا بايستى نوع موتاسيون در بيمار SMA مشخص شود و ناقلين در خانواده شناسايى و در صورت لزوم تشخيص قبل از تولد صورت گيرد. 

انواع SMA
شدتو زمان بروز علائم اولیه بیماری SMA وابسته به SMN بر اساس میزان پروتئین طبیعی که در سلول‌ها وجود دارد تغییر می‌کند. هر چه میزان پروتئین طبیعی بیشتر باشد شدت علائم کمتر و سن اولیه بروز تظاهرات اولیه بیماری بالاتر خواهد بود. دو عامل شدت علائم وزمان بروز بیماری پایه‌ای برای تقسیم این بیماری به چهار گروه است.

- تیپ یک (وردینگ هافمن)
علائم اولیه این بیماری در شش ماه اول زندگی بروز می‌کند. ضعف و کاهش تنش عضلانی در مبتلایان  مشاهده می‌شود که باعث بروز مشکلات تنفسی و مشکلاتی در قدرت مکیدن و بلع نوزادان می‌شود. این افراد بدون کمک هرگز قادر به نشستن نخواهند بود. ضعف در عضلات صورت و اختلال در حرکت عضلات زبان نیز در مواردی دیده شده است. 

در گذشته گفته می شد که طول عمر مبتلایان به این نوع SMA بیشتر از دو سال نخواهد بود اما با پیشرفت پزشکی و انجام اقدامات درمانی از جمله لوله ‌های غذارسان طول عمر مبتلایان افزایش یافته است.

عملکردهای حسی و همچنین سطح هوش مبتلایان در سطح طبیعی است.

- تیپ II (اس ام ای حد واسط)

سن بروز علائم اولیه این بیماری بین 6 تا 18 ماهگی و بعد از دوران نوزادی است. این کودکان بعد از اینکه روی صندلی یا نشیمن‌گاهی گذاشته شدند می‌توانند وضعیت خود را در حالت نشسته حفظ کنند.

ضعف و سستی در عضلاتی که به مرکز بدن نزدیک تر است بیشتر از عضلات دورتر بوده و یا زودتر نمایان می‌شود.

انجام اقدمات درمانی و پشتیبانی برای این کودکان بسیار سودمند است. بسیاری از این کودکان می‌توانند از ویلچر استفاده کنند. بزرگترین مشکل این افراد ضعف عضلات تنفسی است که می‌تواند باعث عفونت‌های مکرر در این بیماران شود. اسکروزیس و یا خم شدگی ستون فقرات نیز مشاهده می شود. این حالت ممکن است با فشار به ریه‌ها تنفس را با مشکل همراه سازد. انجام اقدامات درمانی چون عمل جراحی برای رفع این عارضه معمولاً بعد از تکمیل شدن مراحل رشد انجام می‌گیرد. بررسی ها نشان داده که هوش این افراد به ویژه در بزرگسالی بیشتر از افراد طبیعی است.

پاها پیش از دست‌ها ضعیف می‌شوند و زمانی که  دست‌ها ضعیف شوند به حدی قدرت خواهند داشت که فعالیت‌هایی چون تایپ کردن را انجام دهند.

طول عمر این افراد ممکن است کمتر از افراد نرمال باشد.

     - تیپ III (کوگلبرگ-ولاندر یا SMA خفیف)

سن بروز این نوع SMA در برخی منابع بعد از 18 ماهگی عنوان شده است اما  در منابع دیگر نیزاین سن بعد از آنکه کودک شروع به راه رفتن کرد و به طور مستقل حداقل 5 قدم برداشت تعریف شده است. ضعف و سستی عضلات به ویژه عضلات پا به هنگام راه رفتن و بالا و پایین رفتن از پله‌ها در سنین دو تا سه سالگی کاملا مشهود است. البته اکثر افراد مبتلا به این نوع از SMA معمولا تا سنین 30 تا 40 سالگی قادر به راه رفتن هستند و تنها در مواردی ناچار به استفاده از ویلچر می‌شوند.

 وضعیت تنفسی و همچنین خم شدگی احتمالی ستون فقرات باید در نظر گرفته شود. طول عمر این افراد طبیعی است.

- تیپ IV ( اس ام ای بزرگسالی)

خفیف ترین نوع SMA، که با سستی عضلانی در بزرگسالی همراه است.

در هر سه تیپ بیماری ژنSMN1  در هر دو کروموزوم افراد مبتلا حذف شده است. تفاوت شدت و ضعف علائم بیماری مربوط به تعداد نسخه­های ژن SMN2 است. هر چه تعداد ژن‌هایSMN2  بیشتر باشد از شدت بیماری کاسته می­شود.

تشخیص بیماری SMA
تشخیص بیماری SMA در مرحله اول با معاینات بالینی توسط پزشک متخصص، انجام تست­هاى فيزيکى، گرفتن نوارهاى عصبى و الکترو ميوگرام  (EMG)و همچنین مطالعه سوابق خانوادگى انجام می‌گیرد. جهت تشخیص نهایی این بیماری بررسی ژنتیکی با روش‌های مولکولی انجام می‌گیرد.

بررسی مولکولی و تعیین ناقلین SMA
به علت ساختار پیچیده ژن‌های SMN1 و SMN2 تشخیص ناقلین بسیار دشوار بوده و تا همین اواخر نیز آزمایشگاه‌های ژنتیک تنها قادر به تشخیص بیماران بودند و امکان تعیین ناقلین میسر نبود.

مشکل تشخیص ناقلین با ابداع روش‌های کمی اندازه‌گیری تعداد نسخه‌های ژن از طریق Real-Time PCR مرتفع شد. با توجه به وفور بالای ناقلین در جمعیت به کلیه افرادی که در شجره خانوادگی آنها فرد مبتلا و یا مشکوک به SMA وجود داشته است پیشنهاد می‌شود که با این تست وضعیت ناقلی خود را مشخص نمایند.

در دستگاه Real Time PCR، تفاوت در تکثیر ژن مرج وSMN1  و ورود به فاز لگاریتمی با رنگ‌های مجزا مشخص می‌شود. در نمونه‌های نرمال ( نمودار یک) ورود به فاز لگاریتمی برای ژن مرجع و SMN1 تقریباً به صورت همزمان صورت می­پذیرد اما در نمونه­های افراد ناقل یا هتروزیگوت (نمودار دو) به دلیل وجود حذف در یک آلل ژن SMN1 این تعادل به­هم می­خورد و ژن SMN1 با یک تأخیر فاز نسبت به آلبومین وارد فاز لگاریتمی می­شود. این تفاوت با ایجاد فاصله بین دو منحنی مشاهده می­شود. در این روش ژن SMN1 در فرد مبتلا تکثیر پیدا نمی­کند و این نکته در منحنی نمودار سه کاملا مشهود است. بنابراین با انجام این تست تعیین ناقلیت افراد با دقت و حساسیت بسیار بالا و در زمان بسیار کوتاه امکان پذیر گردیده است. 
تشخیص پیش از تولد
علاوه بر خانواده‌هایی که دارای فرزند مبتلا به SMA بوده‌اند، امروزه برای زوجینی که پس از انجام آزمایش دوزاژ ژنی ناقل بودن آنها محرز گردیده است، امکان تشخیص پیش از تولد وجود دارد. به این منظور در ماه‌های اولیه بارداری، نمونه برداری از جنین در هفته‌های 10 تا 12 با روش نمونه برداری از پرزهای جفتی CVS و یا در هفته های 14 تا 16 با روش آمنیوسنتز صورت می گیرد.

انجمن حمایت ازمبتلایان به دیستروفی ایران