سزارین : تکرارسزارین درزن باردار

در . ارسال در بیماری های زنان وزایمان

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال
 

چندین دهه معتقدبودند اقدام به زایمان واژینال( زایمان ازمسیردستگاه تناسلی) دررحمی که اسکار(بافت جوشگاه ناشی ازبرش قبلی) دارد، بعلت احتمال پارگی رحم، ممنوع است. جمله معروفی درسال 1916 توسط کراگین (Cragin ) مطرح شد:یک بارسزارین ، یعنی سزارین برای همیشه .

برش رحم درآن زمان تقریبا همیشه بطور کلاسیک ،بصورت عمودی ،انجام می شد. اما برش تحتانی – عرضی رحم در1921معرفی گردید.ازآن پس دیده شدکه میزان پارگی رحم دربرش های کلاسیک ، 4% ولی دربرش های عرضی تنها 0.5%ً می باشد . سزارین طی سال های 1988-1980 بشدت (17% به 25%) روبه افزایش بوده است.ازآنجائی که دیده شد پارگی رحم بسیارنادروبه ندرت خطرناک است ، سازمان آمریکایی آکادمی زنان توصیه نمود اکثرزنانی که سابقه سزارین بابرش عرضی تحتانی داشته اند،می توانند درحاملگی بعدی خوداقدام به زایمان واژینال نمایند.ازاین پس بود که میزان زایمان واژینال پس ازسزارین ( معروف به VBAC )، روبه افزایش گذاشت.درسال 1996 ، تقریبا یک سوم زنانی که سابقه سزارین داشتند،زایمان واژینال نمودند.vbac

  • §اقدام به زایمان درمقابل سزارین مجدد
  • ریسک همرا ه : از 1989 به بعد ، باافزایش تعداد زنانی که برای VBAC تلاش نمودند، میزان پارگی رحم ، مرگ ومیر وعوارض پری ناتال (پیرامون تولدنوزاد) افزایش یافت ودیده شد کهVBAC ممکن است خطرناک تر از آنی باشد که تصورمی نمودند.بنابراین متخصصان زنان درسال های 98و99، مجدداگرایش به سزارین یافتند.

خطر جنینی : پارگی رحمی وعوارض آن ، در جریان زایمان افزایش می یابد .البته خطر پارگی رحم در پی VBAC بیشتر، ولی خطر مطلق آن اندک (تنها 7 در1000) است . از طرفی،هیچ مورد ازپارگی رحم در پی سزارین انتخابی رخ نداده بود . آمار مرده زایی وآنسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک (اصطلاحا به آسیب مغزجنین دراثرکاهش اکسیژن رسانی به مغزگفته می شود،این اختلال منجربه تشنج وعقب ماندگی ذهنی کودک می شود) در پی VBAC به مراتب بیشتر بوده است.

عوارض مادری :دیگرفایده VBAC آن است که اقدام به زایمان واژینال در مقایسه با سزارین تکراری خطر کمتری برای مادر دارد. ظاهراً میزان مرگ ومیر در زنانی که اقدام به زایمان می کنند،تفاوت چندانی با تکرارسزارین انتخابی ندارد.تخمین عوارض مادری ، نتایج متناقضی داشته است . دریک بررسی دیده شده که احتمال نیاز به تجویزخون یا هیسترکتومی (برداشتن رحم) در زنانی که تلاش برای زایمان نمودند،در مقایسه با تکرارسزارین انتخابی حدود 50% بوده است . احتمال نیاز به تجویزخون وهمچنین خطر عفونت در زنانی که اقدام به زایمان می کنند،به میزان چشمگیری بالاتر است. در مطالعه ای جمعیت نگر بر روی 6138 زن، دریافتند که شیوع عوارض اصلی (هیسترکتومی ،پارگی رحم ویا آسیب ناشی از جراحی) دراقدام به زایمان ،تقریباً دوبرابر زنانی است که سزارین دوم انتخابی را برگزیده اند.علاوه برآن ،خطر این عوارض در زنانی که تلاش آنها برای زایمان واژینال منجربه شکست گشته ،پنج برابر بیشتر بوده است.

  • ·ترجیح بیمار

خطرات سزارین درمقایسه با زایمان واژینال به مراتب بیشتراست.ازاین میان می توان به عوارض بیهوشی ،خونریزی ،آسیب به مثانه وسایر اعضا، عفونت لگن ، وایجاد چسبندگی اشاره کرد . وانگهی اکثر این عوارض در پی تکرار سزارین ، بیشترمی شوند.

  • §کاندید اقدام به زایمان واژینال

یک دستورالعمل برای کمک به پیش بینی زایمان موفق واژینال ارائه شده، وهمچنین از این دستورالعمل برای پیش بینی عوارض مادری در پی VBAC استفاده شده است.این مدل تنها در زنانی بکارمی رود که سابقه سزارین داشته وزایمان آن ها درمرحله ترم (لحظه ای که نوزادباید متولدشود) قراردارد.گرچه با تنها شش متغیر (سن ونژاد مادر،سن بارداری،روش زایمان ،اندیکاسیون سزارین قبلی وسابقه زایمان واژینال) نمیتوان موفقیت VBAC رابطورمطلوب پیش بینی نمود، ولی معیارهائی برای ارزیابی اقدام به زایمان واژینال پیشنهادشده است.vbac2

  • ·نوع برش قبلی رحم

کمترین خطردررفتگی محل زخم رحم درحاملگی بعدی ،زمانی است که اسکار(بافت جوشگاه) عرضی تنهادرسگمان تحتانی رحم باشد.بیشترین میزان پارگی در برش های عمودی ، باگسترش به فوندوس(قله رحم) ، دیده می شود.مهم اینکه در برخی موارد، اسکار کلاسیک پیش از شروع زایمان پاره شده واین پارگی ممکن است هفته ها قبل از ترم روی داده باشد .دیده اند زنانی که سابقه برش عمودی در سگمان تحتانی رحم بدون گسترش به فوندوس دارند،می توانند کاندید مناسبی برای VBAC باشند.این امر برخلاف برش کلاسیک یا T رحمی است که در اینموارد VBAC ممنوع است.

امروزه بندرت اقدام به برش عمودی دررحم می شود. معهذانمی توان گفت که برش تا چه اندازه باید به بطرف بالاگسترده شودتاخطرآن به اندازه یک برش کلاسیک واقعی باشد. احتمال پارگی رحم در زنانی که سابقه سزارین زودرس دارند ، درحدود دوبرابر زنان باسابقه سزارین ترم است. شایدعلت آن ، افزایش احتمال گسترش برش رحمی به بخش انقباضی رحم باشد.بنابراین مهمترین ریسک فاکتورپارگی رحم، نوع برش قبلی رحم است.

  • ·سابقه پارگی رحم

سابقه پارگی رحم باعث می شود که خطرات VBAC بشدت افزایش یابد. خطر عود در پی پارگی سگمان تحتانی 6%، ولی بدنبال پارگی بخش فوقانی رحم 32% است .معتقدهستیم که بهترین گزینه در زنان با سابقه پارگی رحم یا برش کلاسیک یاT شکل ، اقدام به سزارین پس ازبلوغ ریه جنین است ، که بهتراست قبل ازشروع زایمان انجام شود. همچنین باید خطر زایمان واژینال بدون نظارت متخصص ، برای بیمارتوجیه شده ونشانه های پارگی احتمالی رحم ، آموزش داده شود.

  • ·بستن برش قبلی

برش رحمی عرضی تحتانی معمولاً در یک یا دولایه بسته می شود.مشخص نیست که خطر پارگی بعدی رحم با تعداد لایه ها ارتباط دارد یاخیر. شواهد فعلی جهت توصیه روتین برای بستن دولایه ای کافی نیستند.

  • ·فاصله بین زایمان ها

هرگاه زمان کافی برای ترمیم اسکار هیستروتومی (محل برش زخم روی بریدگی رحم) فراهم نشود ،خطر پارگی رحم افزایش خواهدیافت . دیده اند که بازگشت رحم به وضعیت قبلی وبرقراری وضعیت آناتومیک آن ممکن است حداقل 6 ماه به درازا کشد.هرگاه فاصله زایمان هااز 18 ماه کمتر باشد،خطر پارگی علامت دار رحمی 3 برابرخواهدشد.همچنین افزایش سه برابرخطرپارگی درزنان بافاصله حاملگی کمتراز6ماه دیده شده است. البته ،فاصله حاملگی 6 تا 18 ماه ، خطر پارگی رحم یا عوارض مادری را چندان افزایش نمی دهد.

  • ·تعدادبرش های سزارین

خطر پارگی رحم باافزایش تعداد سزارین بیشترمی شود.دریک مطالعه ، میزان پارگی رحم در زنان با یک ودوبار سزارین ، به ترتیب 6/0 و8/1 % بوده است. البته این مسئله موردتائیدهمه نیست.

  • ·سابقه زایمان واژینال

هر نوع سابقه زایمان واژینال ، قبل یا بعداز سزارین، پیش آگهی VBAC بعدی را بسیاربهترمی کند.گفته شده که زایمان واژینال قبلی ،بهترین عامل در پیش آگهی است. طبق توصیه کالج زنان آمریکا ، از میان زنانی که قبلاً دوبار سزارین بابرش عرضی تحتانی داشته اند،تنها آنهایی کاندید VBAC هستندکه قبلاً یکبارزایمان واژینال داشته اند.

  • ·علت انجام سزارین قبلی

این مورد تاحدی برموفق بودن اقدام به زایمان واژینال اثرمی گذارد. معمولاً حدود 60 تا 80 % موارد اقدام به زایمان واژینال که پس از سزارین قبلی انجام می شوند، به نتیجه مطلوب می رسد.میزان موفقیت VBAC درزنانی که اولین سزارین آنها بعلت بریچ (یعنی جنین بطورمعکوس درن رحم بوده است) بوده ، 91% ودرمواردی که بعلت دیسترس جنینی بوده ،84% بوده است.نکته اینکه اگر جنین درزایمان کنونی ، بیش از 500 گرم سنگین تر از جنین درزایمان قبلی باشد، احتمال موفقیت VBAC تنها 38 % خواهدبود.سابقه دیستوشی ، عامل مهمی در پیش بینی زایمان واژینال بعد از سزارین است.چنانچه سزارین قبلی بعلت دیستوشی (سختی زایمان) بوده ، موفقیت VBAC بسیارکمترازسایرعلت ها می باشد.

  • ·اندازه جنین

ثابت نشده که افزایش اندازه جنین ،موجب افزایش خطر پارگی رحم در طی زایمان واژینال   شود. گرچه احتمال پارگی باافزایش وزن بیشترمی شود، ولی چندان بارزنیست .در جنین پره ترم احتمال پارگی رحم در پی VBACکمتر ،ولی موفقیت زایمان واژینال نظیرسایرمواردیاحتی بیشتراست.

  • ·حاملگی چندقلوئی

بارداری دوقلو، خطر پارگی رحم را درپی VBAC افزایش نمی دهد.

  • ·چاقی مادر

موفقیت VBAC با افزایش چاقی مادر کمترمی شود.

  • §نکاتی از زایمان و وضع حمل

اگرتکرارسزارین بطورانتخابی وطبق برنامه باشد، بایدازعدم نارسی جنین ، اطمینان حاصل کرد.عوارض نوزاد درزایمان انتخابی قبل ازهفته 39، بسیارشدیداست .دراینمورد، دستورالعمل های مناسب برای جراحی انتخابی ارائه شده است.چنانچه هیچ یک ازچهارمعیاروجودنداشت، بایدبلوغ ریه جنین قبل ازسزارین انتخابی ، بررسی شود.البته می توان منتظرزایمان خودبخودی نیزبود.vbac3

  • ·رضایت آگاهانه

انجام VBAC ، نبایستی اجباری باشد.بلکه لازم است خطرات ومنافع اقدام به زایمان واژینال در مقابل سزارین تکراری برای بیمارتفسیر شود.آنگاه تصمیم نهایی بعهده بیمار آگاه، براساس یک رضایت نامه ، وپزشک او خواهدبود.

  • ·آماده سازی سرویکس (گردن رحم) وتحریک زایمان

مهم آنکه هر گونه تلاش برای القاء آمادگی در سرویکس ویا القاء وتقویت زایمان ، باعث افزایش خطر پارگی رحم بدنبال VBAC می شود.

  • ·اوکسی توسین

تجویز اکسی توسین برای القاء یا تقویت زایمان ، ازعوامل افزایش بروز پارگی رحمی بدنبال VBAC بوده است.خطر پارگی در تجویز حداکثر دوز اکسی توسین (mU/min 30-21) چهار برابر زمانی است که اکسی توسین تجویزنشود.

دربیمارستان پارکلند درزنانی که سابقه سزارین دارند، اقدام به القاء زایمان بکمک اوکسی توسین نمی کنیم.زیراطبق تجربه دیده شده که میزان پارگی رحم دراین زنان ، 6برابربیشترازسایرین بوده است.

  • ·پروستاگلاندین

پروستاگلاندین های مختلفی برای آماده سازی سرویکس یا القاء زایمان تجویز شده است .ولی تجربه استفاده ازاین داروها درزنانی که سابقه سزارین دارند،بسیاراندک است ،لذا توصیه شده که کاملا احتیاط شود. خطرپارگی بدنبال القاء زایمان بکمک پروستاگلاندین، 15 برابربیشتراز سزارین است.بنابراین مصرف این داروها به توصیه کالج زنان آمریکا ، درانجام VBAC ممنوع است.

کالج زنان آمریکا چنین پیشنهادنموده که القاء زایمان در زنانی که تمایل به VBAC دارند، پذیرفتنی است ، بشرطی که احتمال افزایش خطر پارگی رحم ، به بیمار گفته شود.وانگهی ،انتخاب صحیح بیمار برای موفق بودن VBAC ، ونیز اجتناب از میزوپروستول وتجویز متوالی پروستا گلاندین واکسی توسین ، ظاهراً ازخطر پارگی رحم می کاهد.

  • ·آنالژزی اپیدورال

اینکه آنالژزی اپیدورال (بی حسی ازطریق تزریق دارو به ناحیه کمری) طی زایمان، می تواند درد ناشی از پارگی رحمی را مخفی کند،به تائیدنرسیده است.دردوخونریزی در کمتراز10% زنانی که دچارپارگی اسکارشده اند، دیده می شود.کاهش ضربان قلب جنین شایعترین علامت پارگی رحم است.میزان زایمان موفق واژینال در آنالژزی اپیدورال درمقایسه باسایرروش های آنالژزی ، یکسان یاحتی دربرخی مواردبیشتربوده است.برای VBAC توصیه به آنالژزی اپیدورال شده ، وحتی توصیه نموده اندکه درصورت بستری زنان باسابقه سزارین درمرحله فعال زایمان ، متخصص بیهوشی بایدآماده باشد.

  • ·بررسی اسکار رحم

بسیاری از پزشکان پس ازاتمام موفقیت آمیز زایمان واژینال ،سلامت ویکپارچگی اسکارقبلی رابررسی می کنند، ولی سایرین آن رابیهوده می دانند.ترمیم ناحیه دررفتگی اسکارتنها زمانی توصیه می شود که بشدت درحال خونریزی باشد.چنانچه جداشدگی محل اسکاربدون علامت باشد ، نیازی به لاپاراتومی تجسسی وترمیم نیست.هراقدامی به لاپاراتومی وترمیم، بستگی به اندازه پارگی ونیز ورود یا عدم ورود به حفره صفاقی دارد.

  • ·چرخش سفالیک خارجی

شواهد معدودی نشان می دهند که چرخش سفالیک خارجی درنمایش بریچ (دراین روش درموردجنین هایی که معکوس هستند[بعبارتی سربالا وپاها پائین باشد] ، متخصص زنان با فشارآوردن منظم برروی رحم ، اقدام به چرخاندن جنین می کند.بگونه ایکه سرجنین بطرف دهانه گردن رحم قرارگیرد) ،می تواند در زنان با سابقه سزارین که اقدام به زایمان واژینال می نمایند،موفقیت آمیزباشد.

  • §پارگی رحمی
  • ·طبقه بندی : انواع پارگی رحم عبارتست از: 1) نوع کامل : جدا شدن تمامی لایه های دیواره رحم ،و2) ناکامل :جداشدگی عضله رحمی ، ولی سالم ماندن صفاق احشایی . پارگی ناکامل معمولا " از هم گسیختگی رحم " (uterine dehiscence) نامیده می شود.البته عوارض و مورتالیته درپارگی کامل افزایش یافته و خطرپارگی کامل یا ناکامل رحمی ،درحضور سزارین قبلی بسیاربیشتراست.
  • ·تشخیص

چنانچه پارگی رحم پیش ازوقوع شوک هیپوولمیک (شوک ناشی ازخونریزی) مدنظرنباشد ،ممکن است یافته ها وعلایم عجیبی مشاهده شوند.مثلاً هموپریتوئن (وجودخون درون حفره صفاقی شکم) ناشی از پارگی رحمی می تواند با تحریک دیافراگم (پرده ای عضلانی نازک که مابین حفر ه شکم وقفسه سینه قراردارد) سبب درد ارجاعی به قفسه سینه شده ولذا آمبولی ریه یا آمبولی مایع آمنیوتیک مطرح شود.شایع ترین نشانه پارگی رحم ،الگوی نگران کننده ضربان قلب جنین همراه با افت متغیراست که می تواند به سمت افت دیررس ،برادیکاردی (کاهش ضربان قلب) ومرگ جنین پیشرفت کند.درموارداندکی نیزانقباضات رحم بدنبال پارگی متوقف می شود.تشخیص این موارد بااستفاده ازکاتترفشارداخل رحمی،چندان دقیق نیست. گاهی تظاهر پارگی رحم نظیردکولمان (جداشدن ) جفت می باشد.نکته آنکه دردیا حساسیت دراغلب موارد، ناچیزبوده ویابعلت مصرف داروهای مخدریاآنالژزی به منظورتسکین درد،ممکن است وجودنداشته باشد.پارگی رحم معمولا براساس دیسترس جنین وگاهی هیپوولومی (کاهش فشار) مادر، آشکارمی شود.

  • ·پیش آگهی

با پارگی رحم وخروج جنین به حفره صفاقی ، احتمال زنده ماندن جنین بشدت کاهش یافته ومیزان مرگ ومیر تقریبا به 50 تا 75% می رسد.سلامت جنین ، که کاملا وابسته به جفت است، طی دقایقی مختل می شود. تنها شانس بقاء جنین درصورتی که زنده باشد، اقدام به زایمان فوری است که در اغلب موارد با لاپاروتومی (بازکردن شکم) میسراست.در غیر این صورت، جداشدگی جفت وهیپوولمی مادری قطعاسبب هیپوکسی (کاهش اکسیژناسیون جنین) خواهندشد. اگرجفت بدنبال پارگی رحم ، بطورکامل جداشده باشد آنگاه احتمال زنده ماندن جنین نیزبسیارناچیزاست. مرگ مادر براثر پارگی نادر است .

  • ·هیستر کتومی در مقایسه با ترمیم

اگر رحم طی زایمان دچارپارگی کامل شود ، گاهی هیسترکتومی (برداشتن کامل رحم) ضروری است .ولی در مواردی به منظور حفظ رحم می توان بابخیه اقدام به ترمیم نمود.

  • §عوارض سزارین های تکراری

اکثر زنان ، حتی درصورت مناسب بودن معیارهای زایمان واژینال ، به دلیل نگرانی از عوارض احتمالی VBAC ، تمایل به سزارین دارند، که خودسبب افزایش عوارض مادری می شود.عوارض شایع بدنبال یک بارتکرارسزارین ، شامل پارگی رحم ،جداشدگی رحم، هیسترکتومی ،ترومبوآمبولی (تشکیل لخته خون ورهاشدن آن درون رگ) ،انتقال خون ، عفونت رحم ،مرگ مادر ، مرده زائی وانسفالوپاتی هیپوکسیک است.عوارض شایع وخطرناک که پس ازسزارین دوم ، افزایش بیشتری می یابدشامل عفونت ،انتقال خون ،هیسترکتومی ،جفت پره ویا وجفت آکرتا (زمانی است که بافت جفت ، بطورکامل درون رحم نفوذ می کند) می باشد. بجزاین موارد، آسیب به روده یامثانه ،بستری در ICU یا نیازبه تهویه مکانیکی ، زمان جراحی یابستری شدن ،و مورتالیته مادربشدت بیشترمی شود.افزایش خطر بروز جفت سر راهی ، در داخل اسکار قبلی ، ازعوارض بسیارنگران کننده است. در برخی موارد، جفت پرکرتا(نوعی نفوذ بافت جفت به درون رحم ) ممکن است به مثانه یا ساختارهای مجاور تجاوزکند.دشواربودن رزکسیون این ضایعه سبب افزایش خطرهیستر کتومی ،خونریزی وسیع نیازمند انتقال خون ، و مورتالیته مادر می شود.

درباره ی ایران مدلاین

IranMedline

باسلام مدیریت سایت ایران مدلاین با هدف دستیابی آسانتراطلاعات طبی/بهداشتی برای همگان ، بویژه پزشکان و پیراپزشکان ، اقدام به انتشاراین سایت نمود. سایت کنونی که بدنبال تغییرات کلی واساسی برمبنای توصیه ها و پیشنهادات شما عزیزان دستخوش دگرگونی وسیعی شد، حاصل ساعتها تلاش گروه طراحی ، نویسندگان، هنرمندان وپزشکان همکارسایت رابه شما جویندگان علم ودانش ارائه می دهد. معهذا بازهم درانتظار نظرات همه شما هستیم.هدف اصلی سایت، ارائه اطلاعا ت جامع علوم پزشکی و بهداشت و تمام شاخه های وابسته به آن می باشد.لذا استدعا داریم هرگونه کمبودی دراین زمینه رابه ما یادآوری نمائید.

متاسفانه سایت کاملی که تمامی اطلاعات موردنیازشما رادرزمینه علوم پزشکی و حرف وابسته فراهم نماید به زبان فارسی موجودیت نیافته بود، وجهت دستیابی به موضوعات مورد نظرلازم بود تمامی سایتهای فارسی /غیرفارسی راجستجو کنید تا شاید برحسب تصادف به اطلاعات موردنظرتان دسترسی بیابید.