روش های جلوگیری ازبارداری

در . ارسال در بیماری های زنان وزایمان

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال
 

میزان حاملگی زنان فعال وبارورکه ازضدبارداری استفاده نمی کنند ، طی یک سال به 90% می رسد .

هیچکدام ازروش ها ی ضدبارداری بدون عارضه یا خطرنیست ، امانکته مهم آن که خطرات آن ها به مراتب کمترازخودحاملگی است . درجدول ضمیمه، تفاوت های بارز بین روش های مختلف ضدبارداری رادرسال اول پس اززایمان مشاهده می کنید..بسیاری ازاین آمارهارامی توان با آموزش وانگیزش موثرکاهش داد. چهاردستورالعمل مبتنی برشواهد ، برای تنظیم خانواده، توسط سازمان بهداشت جهانی ارائه شده که براساس انتخاب ضدبارداری ،مشاوره بیماروکاربردروش است .

روش های ضدبارداری شایع

  • دارو های ترکیبی استروژن وپروژستین [قرص ها، برچسب ها، حلقه های واژینال]
  • فقط پروژستین[ قرص ها، تزریقی ،ایمپلنت زیرجلدی]
  • وسایل داخل واژینال[آی یو دی]
  • روش های حفاظتی فیزیکی،شیمیایی یا ممانعتی
  • تخلیه منی قبل ازمقاربت
  • اجتناب ازتماس جنسی هنگام تخمک گذاری
  • شیردهی مادر
  • عقیم سازی دائمی

میزان نارسائی ضدبارداری ها دراولین سال استفاده

Percent of Women with Pregnancy

Method

Perfect Use

Typical Use

None

85

85

Combination pill

0.3

8

Progestin-only pill ("mini-pill")

0.5

8

Intrauterine devices:

Mirena levonorgestrel device

0.1

0.1

ParaGard T 380A

0.6

0.8

Patch

0.3

8

Depot medroxyprogesterone

0.3

3.1

Combined injectable

0.5

3

Levonorgestrel implants

0.05

0.05

NuvaRing vaginal ring

8

0.3

Female sterilization

0.5

0.5

Male sterilization

0.1

0.15

Spermicides

18

29

Periodic abstinence

Calendar

9

20

Ovulation method

3

Symptothermal

2

Postovulation

1

Withdrawal

4

27

Cervical cap

Parous women

26

32

Nulliparous women

9

16

Sponge

Parous women

20

32

Nulliparous women

9

16

Diaphragm and spermicides

6

16

Condom

Male

2

15

Female

5

21

Emergency contraception

>75% reduction

  • ضدبارداری هورمونی

بصورت خوراکی ، تزریقی ، وصله ترانس درمال و حلقه ترانس واژینال وجوددارد.قرص های خوراکی ، مخلوطی ازاستروژن وپروژستین ( COCs [the pill] ) ویا فقط پروژستین می باشد .سایرانواع حاوی فقط پروژستین یاترکیبی ازاستروژن وپروژستین هستند.روش های ضدبارداری مردانه نیزتحت بررسی می باشد.

  • ·ضدبارداری های استروژن بعلاوه پروژستین

ضدبارداری ها ی ترکیبی خوراکی (COCs) ، پرمصرف ترین روش هورمونی موجودباتنوع بسیارزیاد می باشد که بجزانواع تجاری دراشکال ژنریک نیزوجوددارد..هردونوع تجاری وژنریک موردتائید ACOG می باشد. عملکرد ضدبارداری COCs ، متعدد و مهمترین تاثیرآن جلوگیری ازتخمک گذاری ازطریق مهارفاکتورهای مترشحه گنادوتروپین هیپوتالاموسی است . درنتیجه ترشح FSH و LH توسط هیپوفیزمهارمی گردد.پروژستین بامهار LHسبب جلوگیری ازتخمک گذاری شده وهمچنین با افزایش غلظت موکوس سرویکس ، باعث تاخیردرعبوراسپرم می شود.وانگهی شرایط اندومتررابرای جایگزینی تخمک مختل می کند.استروژن بامهارترشح FSH ، سبب جلوگیری ازتخمک گذاری وهمچنین تثبیت وضعیت اندومترمی شود ، که خودمانع خونریزی بین قاعدگی خواهدشد(خونریزی میاندوره ای ).نتیجه خالص این اعمال ، مهارکامل تخمک گذاری ، مهارمهاجرت اسپرم درون موکوس سرویکس ونامطلوب ساختن اندومتربرای جایگزینی است .بنابراین محافظت مطلق دربرابربارداری ایجادمی شود.

استروژن ضدبارداری مصرفی درآمریکا ، اتینیل استرادیول وگاهی اتر3- متیل آن (مسترانول ) است . تقریبا تنهاپروژستین مصرفی نیز، بجزیک مورد که مشتق آلدوسترون می باشد ، مشتقات 19 – نورتستوسترون است ،. هرچندکه پروژستین ها بعلت خواص پروژستینی خودانتخاب می شوند ، ولی اغلب براساس اثرات پروژستینی ، استروژنی و بخصوص آندروژنیک خود تجویزشده ومقایسه می شوند.

دوزاژ : مقادیراستروژن وپروژستین COCs طی سال ها کاسته شده تاازعوارض جانبی هورمونی آن ها کم شود.امروزه کمترین دوزقابل قبول محدودبه توانائی آن ها درجلوگیری ازحاملگی وخونریزی میاندور ه ا ی ناخواسته است . گرچه مقداراستروژن روزانه از20 تا 50میکروگرم متفاوت است ، اکثراحاوی 35 میکروگرم یاکمترهستند . مقدارپروژستین نیزبه دوگونه است .دربرخی ترکیبات ، دوزپروژستین درطی سیکل ثابت است (منوفازیک ) ولی درسایرموارددوزآن ، وگاهی دوزپروژستین ، طی سیکل تغییرمی کند (بای فازیک و تری فازیک ) . هدف ازتولید انواع فازیک ، کاهش مقدارپروژستین توتال درهرسیکل بدون اختلال درتاثیرضدبارداری یا کنترل سیکل ماهیانه است . شروع پروژستین بادوزکم بوده ومقدارآن دراواخرسیکل ،بیشترمی شود. البته صرف نظرازفایده تئوریک کاهش پروژستین توتال درهرسیکل ، کارائی بالینی آن تائیدنشده است.

نحوه مصرف : بجزیک محصول ، COCsبصورت روزانه برای مدت مشخصی (21 تا81 روز) مصرف وسپس برای مدت معینی (4 تا7روز، معروف به " فاصله بدون COCs" ) قطع می گردد.طی این مدت انتظار، بیماردچارخونریزی ناشی از محرومیت (withdrawal) می شود.یکی ازروش های تجویز COCs های بااستروژن کمتر، کوتاه کردن فاصله بدون COCs است که احتمالا از خونریزی بین قاعدگی کم می کند.مثلا Loestrin 24 Fe و Yaz برای 24 روزهورمون داشته وسپس به مدت 4 روزبدون هورمون است.البته ازمدت زمان کوتاهتری برای تجویزهورمون فعال ، به منظورکاهش دفعات محرومیت ، نیزاستفاده شده است. فراورده های باسیکل طولانی ، مثل Seasonale و Seasonique سبب ایجاد سیکل 13 هفته ای می شوند، که شامل 12 هفته مصرف هورمون وسپس یک هفته قاعدگی ناشی ازمحرومیت است.اخیرانخستین محصول COC مداوم بنام Lybrel موردتائید FDA قرارگرفته که 365روزسال استفاده می شود.

مصرف قرص:بهتراست COCs دراولین روزسیکل مصرف شود، که دراینصورت نیازی به روش ضدبارداری پشتیبان نخواهدبود.درروش متعارف معروف به " شروع یکشنبه "، شروع COCs ها ازاولین یکشنبه پس ازقاعدگی است . دراین روش به منظوراجتناب ازحاملگی ناخواسته بهتراست که به مدت یک هفته ، ازروش پشتیبان استفاده شود. درروش" شروع سریع "، COCs بدون توجه به زمان سیکل ، معمولا درهمان روزی که نسخه می شود، شروع می شود.البته استفاده ازروش پشتیبان دراولین هفته توصیه می شود.پذیرش کوتاه مدت این روش ، خوب است.چنانچه درروش شروع سریع ، زن باردار باشد مصرف داروتراتوژنیک نخواهدبود.درمورد وصله (patch ) یاحلقه واژینال نیزمی توان ازروش شروع درهمان روز   استفاده کرد.برای کارائی بیشتر، بهتراست که COCs درساعت مشخصی ازروزمصرف شود. درصورت فراموشی یک دوز،در COCs مونوفازیک بادوزبالااحتمال کاهش اثرضدبارداری وجودندارد. بادوبرابرکردن دوزبعدی می توان خونریزی میاندوره ای راکاهش داده وبرنامه مصرف COCs راحفظ کرد.درصورت فراموشی چند قرص ویامصرف COCs های بادوزهای کمتر،بایدمصرف COCs رامتوقف ساخته وازروش موثرممانعتی (barrier) تا شروع قاعدگی استفاده کرد.آنگاه می توان مصرف COCs راپس ازخونریزی شروع نمود.ازطرفی می توان بافراموشی یک COCs ، یک بسته جدید راشروع وهمزمان برای یک هفته ازروش موثری برای پشتیبان استفاده نمود.اگرخونریزی محرومیت دیده نشود،می توان مصرف COCs راادامه دادولی نگران حاملگی نیزبود.

COCs ترکیبی بابرخی داروها تداخل اثردارد(به جدول مراجعه کنید ). برخی داروها نیز سبب کاهش کارائی COCs می شوند.

داروهای که تاثیرآن ها تحت تاثیرقرص های ترکیبی قرارمی گیرد.

Interacting Drug

Documentation

Management

Analgesics

Acetaminophen

Adequate

Larger doses of analgesic may be required

Aspirin

Probable

Larger doses of analgesic may be required

Meperidine

Suspected

Smaller doses of analgesic may be required

Morphine

Probable

Larger doses of analgesic may be required

Anticoagulants

Dicumarol, warfarin

Controversial

Antidepressants

Imipramine

Suspected

Decrease dosage about a third

Tranquilizers

Diazepam

Suspected

Decrease dose

Alprazolam

Temazepam

Possible

May need to increase dose

Other benzodiazepines

Suspected

Observe for increased effect

Anti-inflammatories

Corticosteroids

Adequate

Watch for potentiation of effects, decrease dose accordingly

Bronchodilators

Aminophylline

Adequate

Reduce starting dose by a third

Theophylline

Caffeine

Antihypertensives

Cyclopenthiazide

Adequate

Increase dose

Metoprolol

Suspected

May need to lower dose

Antibiotics

Troleandomycin

Suspected liver damage

Avoid

Cyclosporine

Possible

May use smaller dose

Antiretrovirals

Variable

See the manufacturer or othera

داروهایی که ممکن است تاثیرقرص های ترکیبی راکاهش دهند.

Interacting Drug

Documentation

Antituberculous

Rifampin

Established—reduced efficacy <50 g EE

Antifungals

Griseofulvin

Strongly suspected

Anticonvulsants and Sedatives

Phenytoin, mephenytoin, phenobarbital, primidone, carbamazepine, ethosuximide

Strongly suspected—reduced efficacy <50-g EE, trials lacking

Antibiotics

Tetracycline, doxycycline

Two small studies find no association

Penicillins

No association documented

Ciprofloxacin

No effect on efficacy of 30-g EE + desogestrel

Ofloxacin

No effect on efficacy of a 30-g EE + levonorgestrel

Antiretrovirals

Variable effects—see the manufacturer or othera

برخی ازمزیت های قرص های ترکیبی استروژن بعلاوه پروژستین

  • Increased bone density
  • Reduced menstrual blood loss and anemia
  • Decreased risk of ectopic pregnancy
  • Improved dysmenorrhea from endometriosis
  • Fewer premenstrual complaints
  • Decreased risk of endometrial and ovarian cancer
  • Reduction in various benign breast diseases
  • Inhibition of hirsutism progression
  • Improvement of acne
  • Prevention of atherogenesis
  • Decreased incidence and severity of acute salpingitis
  • Decreased activity of rheumatoid arthritis

  • ·اثرات مفید

COCs درصورت مصرف صحیح ، شیوه ای موثروسریعا برگشت پذیر برای جلوگیری ازحاملگی است.وانگهی مزایائی بجزاثرضدبارداری نیزدارد.

  • ·اثرات مضراحتمالی

برخی تغییرات متابولیک درمصرف COCs ها دیده شده ، که اغلب شباهت به حاملگی دارند.مثلا T4 توتال وپروتئین – پیوندی تیروئید افزایش می یابد.کورتیزول افزایش یافته وافزایش قابل توجهی نیزدرترانس کورتین دیده می شود.بنابراین درتفسیرنتایج آزمایشگاهی درزنانی که COCs مصرف می کنند ، بایددقت نمود.

لیپیدولیپوپروتئین : COCs هابطورکلی سبب افزایش تری گلیسریدوکلسترول توتال می شوند.استروژن سبب کاهش کلسترول LDL وافزایش کلسترول HDL می شود. برخی پروژستین ها ، تاثیرمعکوسی دارند. البته درموردپیامدهای بالینی این تغییرات ، اقراق شده است. این قرص ها آتروژنیک نبوده ودربسیاری ازموارد تاثیرناچیزی برلیپیدها دارند.البته درموردزنانی که دچاردیس لیپیدمی هستند، توصیه می شودکه وضعیت لیپیدخون پس ازشروع COCs ،بررسی شود.درصورتی که LDL بیش از160 mg/Dl باشد ، یاچندین ریسک فاکتوربرای بیماری قلبی عروقی وجودداشته باشد،بایدازروش های دیگری استفاده گردد.

متابولیسم کربوهیدرات :COCs های کم دوزکنونی ، تاثیراندکی برمتابولیسم کربوهیدرات درزنان عاری ازدیابت دارند.وانگهی ریسک بروزدیابت ،افزایش نمی یابد. این نوع COCs رامی توان درزنان دیابتیک غیرسیگاری باسن کمتراز35 سال که فاقد بیماری عروقی هستند، استفاده کرد.

متابولیسم پروتئین :استروژن سبب افزایش تولید کبدی گلوبولین می شود.مثل گلوبولین پیوند هورمون جنسی (SHBG ) که سبب کاهش فراهمی زیستی تستوسترون واثرات آن می شود. تولید آنژیوتانسینوژن نیزافزایش می یابدوتبدیل آن توسط رنین به آنژیوتانسین 1 می تواند با ایجاد "هیپرتانسیون ناشی از COCs " همراه باشد.مقادیرفیبریبنوژن واحتمالا فاکتورهای II ، VII ، IX ، X ، XII و XIIIمتناسب بادوزاستروژن افزایش می یابد.ریسک ترومبوزوریدی وشریانی نیزگفته خواهدشد.

اثرات کبدی :کلستازویرقان کلستاتیک ، نادربوده ولی باقطع COCs برطرف می شوند.رابطه بین   کله لیتیازو کله سیستکتومی ومصرف COCs ، نامشخص بوده واگرخطری هم دارد، اندک است.هرچندکه هپاتیت فعال مانع مصرف COC می باشد، ولی بابهبودی بیمارمنعی در مصرف آن نیست .

نئوپلازی :همیشه نگرانی درموردتاثیراستروئیدهای جنسی زنانه روی برخی سرطان ها وجودداشته است ، که البته ریسک آن چندان بالانیست. عملااثرمحافظتی دربرابرسرطان تخمدان واندومتردیده شده است. باافزایش مصرف COCs ، اثرحفاظتی نیزکاهش می یابد.بنظرمی رسد که میزان سرطان کولورکتال درهمه مصرف کننده ها ، کاهش می یابد.سابقا چنین فکرمی شد که مصرف COCs سبب بروزهیپرپلازی ندولارفوکال کبدی وآدنوم خوش خیم کبدی می شود، ولی درهیچ مطالعه ای تائیدنشده است.هیچگونه شاهدی برای افزایش ریسک سرطان هپاتوسلولاروجودندارد.ازآنجائی که یک سوم ملانوم های بدخیم درزنان دوران باروری دیده می شود،رابطه ای بین فاکتورهای هورمونی وتولیدمثلی مطرح شده ، ولی رابطه بین COCs وملانوم تائیدنشده است. خطرنسبی دیسپلازی سرویکس و سرطان سرویکس درمصرف کننده ها ی کنونی COC بالاست ،که البته باقطع مصرف ، خطرنیزکم می شود.پس از10 سال یابیشتر، ریسک به حد افرادی می رسد که هرگز COCs مصرف نکرده اند.وانگهی چنانچه دیسپلازی سرویکس درمان شود ،عودافزایش نخواهدیافت. ارتباط بین COCs وسرطان پستان ،موردتردیداست .دربررسی 54 مطالعه شامل 53000 زن مبتلا وبیش از100،000 زن غیرمبتلابه سرطان پستان ، دیده شده که خطرنسبی سرطان پستان اندک ولی مهم است بگونه ایکه میزان آن 1.24 برای مصرف کننده های کنونی ،1.16 برای مواردباقطع داروبه مدت 1تا4 سال ، و1.07 برای مواردقطع داروبرای 5تا9 سال می باشد. دراین مطالعه ، تومورهای توام با مصرف COCs کمترتهاجمی بوده ودرمراحل زودتری شناسائی شده اند.این یافته بدین معنی است که ریسک بالای سرطان پستان دربین مصرف کننده ها ، احتمالا ناشی ازمراقبت های بیشتردر اینگروه است.درزنانی که حامل BRCA1 یا BRCA2هستند ، ریسک سرطان پستان افزایش نمی یابد. ظاهرا COCs ازشیوع بیماری ها ی خوش خیم پستان ، کم می کند.

تغذیه :تغییرسطح موادمغذی درمصرف کننده های COCs نظیردوران بارداری است.سطح پلاسمائی روی ، اسیداسکوربیک ، فولیک اسید،ویتامین B6 ، ویتامین B12 ، نیاسین و ریبوفلاوین کاهش می یابد.البته رعایت رژیم کافی غذائی ، مشکل رابرطرف می کند.احتمال افزایش وزن با COCs نیزموردتائیدنیست.

اثرات قلبی عروقی : COCs ، عوارضی نادرولی مهم برسیستم قلبی عروقی دارد. این خطرات شامل بیماری ترومبوامبولیک ،انفارکتوس میوکارد وسکته بوده وبنابراین تجویز COCs دراین زنان ،ممنوع است. مصرف   COCs ها درزنانی که بیش از35 سال داشته وسیگاری هستند،توصیه نمی شود. ریسک ترومبوزورید عمقی وآمبولی ریوی درمصرف COCs ها افزایش یافته وشدت آن بوضوح وابسته به دوزاستروژن می باشد، ولی ریسک آن بامصرف COCs هائی که دوزکمتری ،از20تا35 میکروگرم اتینیل استرادیول دارند،بشدت کاهش یافته است. حتی درصورت افزایش ریسک ،شیوع آن فقط 3تا4 مورددر10،000 زن – سال است.وانگهی خطرآن کمترازشیوع 5تا6 مورددر10،000 زن – سال درموردحاملگی است. باتوقف مصرف COCs ،ریسک ترومبوآمبولی نیزکاهش می یابد. زنان مبتلابه کمبودپروتئین C یا S ،بشدت درمعرض خطرترومبوزوریدی وآمبولی هستند. سایرعوامل بالینی که سبب افزایش خطرترومبوزوریدی وآمبولی می شوندشامل هیپرتانسیون ، چاقی ،دیابت ،سیگار و زندگی بدون تحرک است. ظاهرامصرف COCs طی چندماه قبل ازیک عمل بزرگ جراحی ، باعث می شودکه خطرترومبوآمبولی پس ازعمل به دوبرابرافزایش یابد. طبق توصیه ACOG ،بهتراست که خطرات ترومبوآمبولی باخطرات حاملگی ناخواسته طی 4تا6 هفته ، که موردنیازبرای خنثی شدن اثرات ترومبوژنیک COCs قبل ازجراحی است ، مقایسه گردد.طبق گزارش WHO افزایش سکته های ایسکمیک وهموراژیک درزنان غیرسیگاری جوان تراز35 سال ، به ترتیب حدود10و25 مورددر1میلیون زن – سال است.بسیاری نیزگفته اند که COCs درزنان تندرست غیرسیگاری ، هرگزسبب افزایش میزان سکته نمی شود.ولی در زنان مبتلابه هیپرتانسیون ،سردردمیگرنی بااورای بینائی ، یاسیگاری که تحت مصرف COCs هستند ، ریسک سکته بالاست . طبق توصیه ACOG باتوجه به پائین بودن ریسک مطلق سکته ، COCs رامی توان برای زنان مبتلابه سردردمیگرنی که فاقدعلائم نرولوژیک فوکال بوده ویازنان تندرست غیرسیگاری بافشارخون نرمال باسن کمتراز35 سال تجویز نمود. مصرف COCs بادوزکم استروژن ودوزکم پروژستین آندروژنیک ، سبب افزایش خطرانفارکتوس میوکارددرزنان غیرسیگاری نمی شود.سیگار، عامل خطرمستقلی برای انفارکتوس میوکارد بوده و COCs های خوراکی اثرسینرژیست درافزایش این خطر، بخصوص پس از35 سالگی ، دارند. جزء استروژن COCs سبب افزایش آنژیوتانسیوژن پلاسمائی (سوبسترای رنین ) تاحدی می شودکه نزدیک به مقدارآن درحاملگی نرمال است . هرچندکه اکثرزنان دچاراین تغییرات می شوند، ولی COCs دوزکم بندرت سبب هیپرتانسیون مهم بالینی می شوند.شرح حال هیپرتانسیون حاملگی مانع مصرف COCs نیست .ازآنجائی که ریسک مطلق سکته درزنان مبتلابه فشارخون تحت مصرف COCs پائین است ، مصرف COCs ها درزنان باهیپرتانسیون کنترل شده بی عارضه که سیگاری نبوده ، تندرست وکمتراز35 سال هستندمجازاست.

مواردممنوعیت مصرف ومخاطرات قرص های جلوگیری ترکیبی

ممنوعیت مصرف:قرص های ترکیبی درزنان زیرمنع مصرف دارد:

  • ترومبوفلبیت یا اختلالات ترومبوآمبولیک
  • سابقه اختلالات ترومبوتیک یا ترومبوفلبیت وریدعمقی
  • بیماری عروق مغزی یا کورونر
  • والولوپاتی ترومبوژنیک قلبی
  • آریتمی های ترومبوژنیک قلبی
  • دیابت همراه با گرفتاری عروقی
  • هیپرتانسیون شدید
  • کارسینوم شناخته شده یا مشکوک پستان
  • کارسینوم اندومتریاسایرنئوپلازی های شناخته شده یامشکوک وابسته به استروژن
  • خونریزی نامشخص ازدستگاه تناسلی
  • یرقان کلستاتیک حاملگی یا یرقان ناشی ازقرص
  • آدنوم یاکارسینوم کبدی ، یا بیماری فعال کبدی همراه بااختلال کارکبد
  • حاملگی شناخته شده یامشکوک
  • جراحی عمده همراه با عدم تحرک طولانی مدت

اخطارها

سیگارسبب افزایش ریسک عوارض قلبی عروقی ناشی ازقرص می شود.این خطرهمراه باسن وشدت سیگارکشیدن ، (درمطالعات همه گیرشناسی،مصرف روزانه 15نخ سیگاریابیشتر، باخطرفراوان همراه است) ،بیشترشده ودرزنان بالای 35 سال بشدت بالاست.زنانی که ازقرص جلوگیری استفاده می کنند، باید توصیه به اجتناب ازسیگارشوند.

اثرات برحاملگی :دست کم 90% زنانی که سابقه تخمک گذاری منظم داشته اند ،طی 3 ماه پس ازقطع COCs تخمک گذاری می کنند.هیچ دلیلی برای تراتوژنیک بودن COCs ، موجودنیست.

شیردهی :مقادیربسیاراندکی ازهورمون درشیرمادرترشح شده ، ولی هیچ عارضه ای درنوزاد دیده نشده است.نگرانی هائی درموردکاهش شیرمادرتحت تاثیر COCs وجوددارد. COCs فقط پروژستین اثراندکی برشیردهی داشته ،اثرضدبارداری عالی ایجادکرده وبنابراین درزنانی که فقط شیرخودرامی دهند ، داروی ارجح است.

تغییرات خلقی :ترکیبات استروژن کم دوز( Low-dose) سبب افسردگی یا تغییرات خلقی قبل ازقاعدگی نشده ، ودرواقع ممکن است خلق رابهترکند. این پدیده بخصوص درمورد COCs های حاوی دروسپیرنون (Drospirenone) ،مثل Yaz و Yasmin ، صدق می کند.مطالعات نشان داده که این COCsها سبب بهبودعلائم اختلال دیسفوریک پره منسترال (PMDD ) می شوند. درواقع درمان سندروم پره منسترال وآکنه ولگاریس متوسط درزنان نیازمند COCs های ضدبارداری ،با این نوع قرص موردتائید FDA می باشد.دروسپیرنون ، آنالوگ آنتاگونیست آلدوسترون یعنی اسپیرونولاکتون است ودوزآن در COCs های موجوددربازارمعادل 25 میلی گرم این دیورتیک است. این ماده خاصیت آنتی آندروژنیک داشته وماهیت آنتی مینرالوکورتیکوئیدآن می تواندسبب احتباس پتاسیم ولذاهیپرکالمی گردد.بنابراین دروسپیرنون نبایددرنارسائی کلیوی یاآدرنال یااختلال کبدی تجویزشود.بنابراین کنترل پتاسیم دراولین ماه ها ی مصرف دربیمارانی که بطورهمزمان تحت درمان داروهای احتباس کننده پتاسیم هستند،مثل داروهای NSAIDs ، مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسیون ، آنتاگونیست آنژیوتانسیون 2 ،هپارین ، آنتاگونیست آلدوسترون و دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم ،توصیه می شود.هرچندکه تاثیردروسپیرنون بادوزموجوددر COCs های کنونی برپتاسیم سرم بیماران مبتلابه نارسائی کلیوی خفیف یامتوسط ، چندان مهم نیست ولی توصیه های فوق بایدرعایت شود.

عفونت :بحث هائی درمورددخالت COCs وکاندیدیازولوواژینال وجوددارد، هرچندکه موارداندکی ازواژینوزباکتریال نیزگزارش شده است. دراکثرمطالعات ، عفونت کلامیدیاتراکوماتیس افزایش یافته ولی هیچگونه افزایشی درموردنیسریاگنوره دیده نشده است.دیده اندکه COCs ازشیوع بیماری التهابی لگن نمی کاهدولی شدت بالینی آن راتغییرمی دهد.دربرخی مطالعات احتمال افزایش استعدادبه عفونت HIV وپیشرفت آن مطرح شده است.

سایراثرات :جزء پروژستین COCs سبب کاهش سطح تستوسترون آزادسرم ومهار 5- آلفاردوکتازتاحدی می شودکه سبب محدودشدن تبدیل تستوسترون به متابولیت فعال آن ،دی هیدروتستوسترون ، می گردد.جزء استروژن باعث افزایش تولید SHBG ونیزکاهش آندروژن سرم می شود.نتایج احتمالی این واکنش ها، بهبودشرایط مرتبط به آندروژن مثل آکنه وهیرسوتیسم است .هیپرپیگمانتاسیون صورت وپیشانی (کلاسما) درزنانی که طی حاملگی نیزمبتلاهستند، بیشترشده ولی بامصرف انواع بااستروژن کم،از شیوع آن کاسته شده است.موکوره سرویکال ، احتمالا ناشی ازاکتوپی سرویکس ، درپاسخ به استروژن COCs شایع است. تشکیل لیومیوم بدنبال مصرف COCs دربرخی زنان کاهش می یابد. COCs دوزکم ، علیرغم مصرف برای کیست های فونکسیونل تخمدانی،دراینمورد فاقد تاثیرمی باشد.

  • ·انواع ترانس درمان

برچسب Ortho Evra یک لایه داخلی حاوی یک چسب وماتریکس هورمونی ویک لایه خارجی مقاوم به آب دارد.درنتیجه آن رامی توان بدون هرگونه کاهش کارائی بهنگام استحمام (وان ،دوش ) ،شنا ، سونا واستخر استفاده کرد.برچسب رامی توان روی باسن ،بالای سطح خارجی بازو،پائین شکم یا بالاتنه ، بجزروی سینه ، بکاربرد( تصویر 32.2).ازآنجائی که هورمون آمیخته درچسب است ،اتصال اندک باپوست سبب کاهش جذب هورمون وکارائی آن می شود.بنابراین اگربرچسب برای اتصال به پوست نیازمند چسب اضافی باشد، بایدآن راتعویض نمود.نحوه شروع برچسب نظیر COCs است . برچسب جدید برای 3 هفته استفاده شده وسپس یک هفته استراحت، به منظورایجادخونریزی محرومیت ، درنظرگرفته می شود.هرچندکه بهتراست برچسب بیشتر از7 روزاستفاده نشود، ولی برای 9 روزسطح هورمونی کافی ایجاد کرده وبدینگونه یک فاصله 2 روزه برای شروع برچسب جدید فراهم می شود.دیده شده که کارائی برچسب اندکی بیش از COCs کم دوزمی باشد، بگونه ایکه حاملگی باآن درمقایسه باقرص ، 1.2 دربرابر با2.2 مورد در100 زن – سال می باشد.وانگهی پذیرش بیماردرمقایسه با داروهای خوراکی ،بهتراست. بطورکلی عوارض جانبی برچسب ها ، کمتراز COCs می باشد.بجزآنکه واکنش درمحل چسبندگی وتندرنس پستان درسیکل های اولیه بدنبال مصرف برچسب شایعتراست. چاقی ، 90کیلوگرم یابیشتر،باعث کاهش میزان تاثیربرچسب می شود.داده ها ی متناقضی درموردافزایش خطرترومبوآمبولی وریدی درمقایسه با COCs وجوددارد .گرچه درمطالعه ای هیچ افزایشی درمیزان ترومبوآمبولی ، سکته ایسکمیک یا انفارکتوس میوکاردیده نشده، ولی برخی نیزافزایش دوبرابراین عوارض را گزارش کرده اند.خلاصه آنکه برای زنانی که تمایل به مصرف داروئی هفته ای بجای روزانه داشته باشند، استفاده ازبرچسب می تواند روش مناسبی برای جلوگیری باشد.اینگونه زنان بایدوزنی کمتراز90کیلوگرم داشته وفاقد هرگونه ریسک فاکتوری برای بیماری قلبی عروقی وترومبوآمبولی باشند. هرچندکه تجربه استفاده ازبرچسب کمتراز COCs است ، ولی اثرات متابولیک وفیزیولوژیک آن تقریبا نظیر COCs کم دوزاست .

  • ·تجویزترانس واژینال

NuvaRing یک حلقه هورمونی ضدبارداری اینتراواژینال انعطاف پذیراست.حلقه که متشکل از اتینیل وینیل استات می باشد، 54میلی مترقطرو4 میلی مترعرض دارد. هسته آن حاوی اتینیل استرادیول وپروژستین ( اتونوژسترل ) می باشد.این هورمون ها به ترتیب روزانه به مقدار 15 و120 میکروگرم آزادشده وتوسط مخاط واژن جذب می شود. هرچندکه مقدارهورمون سیستمیک دراین روش کمتراز COCs کم دوز و برچسب می باشد ، ولی بطورکامل سبب مهار تخمک گذاری می شود.حلقه ها درون یخچال نگهداری شده وعمرآن ها باشروع مصرف ، به مدت 4 ماه است. نصب حلقه طی 5 روزاول قاعدگی بوده وپس از3 هفته استفاده ، برای 1هفته برداشته می شودتابدینگونه خونریزی محرومیت ایجادگردد.اگرحلقه برای هفته چهارم نیزدرمحل باقی باشد، ضدبارداری ایجادمی کند.البته چنانچه حلقه بیش از4 هفته باقی مانده ، بهتراست که حاملگی ردشده ، حلقه جدیدی کارگذاشته شده ، وبطورهمزمان برای 7 روزازشیوه دیگری برای جلوگیری استفاده شود. پذیرش وکارائی ضدبارداری این روش ، نظیر COCs می باشد.خونریزی میاندوره ای نادربوده وظاهراشیوع آن کمتراز COCs می باشد.رضایت بیماربالاست ، هرچندکه واژینیت ، حوادث ناشی ازحلقه ، ولکوره شایع می باشد.بااینحال هیچگونه اثرنامطلوبی برفلورواژن یا برمخاط ژنیتال تحتانی یااندومتردیده نشده است.حدود 70% شرکای جنسی وجودحلقه راطی مقاربت احساس می کند، دراینصورت می توان آن راهنگام مقاربت برداشته ولی طی 3 ساعت مجدددرمحل قرارداد.

  • ·تجویزعضلانی

Lunell یک داروی عضلانی حاوی 25میلی گرم مدروکسی پروژسترون استات و 5میلی گرم استرادیول سی پیونات می باشد. البته در2002 ، سرنگ های آماده شده Lunelle بعلت عدم کفایت کامل ازبازارجمع آوری گردید.

  • §ضدبارداری پروژسترونی
  • پروژستین های خوراکی

مینی – پیل ها نوعی ضدبارداری خوراکی بامصرف روزانه هستندکه برخلاف COCs ، بطورکامل از تخمک گذاری جلوگیری نمی کنند.کارائی این قرص ها بیشترمبتنی برتغییردرموکوس سرویکس وتاثیربراندومتراست. ازآنجائیکه تغییرات موکوس بیش از24 ساعت تداوم ندارد، مینی پیل ها رابایددرساعت مشخصی ازروزمصرف نمود.بعلت شیوع بالای خونریزی نامنظم واحتمال بارداری بیشتر از COCs ، این قرص ها چندان مورداقبال نیستند.

مزیت ها : تاثیرمینی پیل برمتابولیسم کربوهیدرات یا سیستم انعقادی ،بسیارناچیزبوده وسبب هیپرتانسیون یاتشدیدآن نمی شود.بنابراین مصرف آن ها برای زنانی که مستعدعوارض قلبی عروقی هستند، توصیه می شود.وانگهی انتخاب عالی برای زنان شیرده می باشد. این قرص همراه باشیردهی ،عملا در100% مواردطی مدت 6 ماه موثربوده وهیچگونه تداخلی درتولیدشیرنیزندارد.

معایب : قرص بایددرزمان ثابتی همه روزه مصرف شود.چنانچه حتی 4 ساعت دیرترمصرف شود،برای جلوگیری نیازبه یک روش حمایتی طی 48 ساعت بعدی خواهدداشت. کارائی این قرص تحت تاثیرداروهای مندرج درجدول ضمیمه کاهش می یابد.همانندسایرضدبارداری ها ی هورمونی که احتمال شکست وبروزحاملگی دارند، افزایش نسبی دربروزحاملگی اکتوپیک دراین قرص هانیزوجوددارد.تشکیل کیست ها ی فونکسیونل تخمدانی شایع تربوده ولی لزومانیازبه مداخله ندارد.خونریزی نامنظم رحمی یکی دیگرازمعایب این روش است که می تواندبصورت آمنوره ،متروراژی یا منوراژی تظاهرکند.

مواردممنوعیت : تجویزقرص های پروژستینی درخونریزی رحمی ناموجه ، سرطان پستان شناخته شده ، تومورهای خوش خیم وبدخیم کبدی ،حاملگی ، یا بیماری حادکبدی ممنوع می باشد.

  • §ضدبارداری پروژستین تزریقی

انواع پروژستین تزریقی باسابقه مصرف چندین ساله شامل دونوع با تزریق عضلانی دپومدروکسی پروژسترون استات (Depo-Provera ) ، 150میلی گرم هر3ماه ، ونوراتیسترون انانتات (Norigest) ، 200میلی گرم هر2ماه، هستند.دپومدروکسی پروژسترون (DMPA) درون عضله دلتوئیدیا گلوتئال تزریق شده وبرای آنکه بتدریج ترشح شود، ناحیه رانبایدماساژداد.البته نوع زیرجلدی (depo-SubQ provera 104) نیزداردکه هر3 ماه دربافت زیرجلدی قدام ران یا شکم تزریق می شود.این نوع ، 104 میلی گرم DMPA دارد که آرام ترازنوع عضلانی جذب می شود.بنابراین بایک سوم داروی کمتردرهردوز، می تواند تخمک گذاری رابری 3 ماه کاملا مهارنماید.امروزه DMPA توسط 5% زنان 18تا44 سال درآمریکا استفاده شده وبیشتربین نوجوانان پذیرفته شده است .مکانیسم عمل این روش ،متعددوشامل مهارتخمک گذاری ،افزایش ویسکوزیته موکوس سرویکس و نامطلوب سازی اندومتربرای استقرارتخمک است. اولین تزریق باید طی 5 روزاول پس ازقاعدگی باشد.سطح موثرداروبرای ایجادضدبارداری ، طی 24 ساعت ایجادمی شود.بنابراین اگردر 5 روزاول قاعدگی استفاده شود، نیازی به روش حمایتی نخواهدداشت. DMPA روشی موثراست که میزان حاملگی ومیزان شکست آن طی 12 ماه به ترتیب 0.3% و 7% می باشد.

مزیت ها : پروژستین تزریقی ، بطورمطمئن برای 3 ماه خاصیت ضدبارداری داشته وکارائی آن نظیر COCs یاحتی بهتربوده تاثیرآن برشیردهی ناچیزیاهیچ است.آنمی کمبودآهن درمصرف طولانی مدت داروبسیاراندک است که دراثرآمنوره ، که پس از5 سال در80% مواردبروزمی کند، می باشد.

معایب : عیب اصلی پروژستین های دپو، خونریزی نامنظم وعدم تخمک گذاری برای مدت طولانی پس ازقطع مصرف است که سبب تاخیردرحاملگی بعدی می شود.گزارش شده که یک چهارم زنان بعلت خونریزی نامنظم ، مصرف آن راطی سال اول کنارگذاشته اند.باقطع مصرف نیزقاعدگی دریک چهارم بیماران به مدت 1 سال ، منظم نمی شود.هرچندکه خطرکلی سرطان پستان تحت تاثیر DMPA نیست، ولی افزایش اندکی درمصرف کننده های کنونی یاجدیدآن دیده می شود.ظاهرابدخیمی سرویکس وکبد ، افزایش نیافته وریسک سرطان تخمدانی واندومترکاهش می یابد. برخی مدعی هستند که این روش باعث افزایش وزن می شود.افزایش وزن باهردونوع دپوی این دارو، یکسان است. تندرنس پستان ونیزافسردگی دربرخی مواردگزارش شده است .مصرف طولانی مدت می تواند سبب کاهش دانسیته معد نی استخوان (BMD ) شود. مصرف دارو برای نوجوانان ، که توده استخوانی آنهادرحال ساخت است ،و زنان قبل ازیائسگی ، که بزودی دستخوش کاهش استخوانی خواهندشد ، طبق دستورالعمل FDA(2004) ممنوع شده است.البته مصرف این دارو برای گروه های پرخطرفوق توسط WHO و ACOG ،منع نشده است.بهتراست مزایا ومعایب کلی طی سال های آتیه دوباره بررسی شود.ظاهرااتلاف استخوان باقطع دارو برگشت پذیراست که البته پس از18 تا24 ماه کامل نخواهدشد.خطرترومبوامبولی ، سکته یابیماری قلبی عروقی دراثرمصرف DMPA بیشترنشده ، و لی سابقه ترومبوآمبولی ممنوعیتی برای مصرف آن می باشد . سایرمواردممنوعیت مصرف شامل حاملگی ،خونریزی واژینال ناشناخته ،سرطان پستان ، بیماری عروق مغزی یا بیماری شدیدکبدی است.

  • §ایمپلانت پروژستین
  • ·ایمپلانت لوونورژسترل (Levonorgestrel )

سیستم نورپلانت حاوی 6 میله سیلاستیک است که زیرجلدقرارداده می شود.مصرف داروعلیرغم کارائی ، ایمنی ورضایت بیماران ازآن ، بعلت اقامه دعوادرآمریکابشدت کاهش یافته است. Jadelle که ابتدابنام نورپلانت 2 خوانده می شد ،یک سیستم بادومیله مشابه نورپلانت می باشد.خاصیت ضدبارداری با این روش برای 3 سال ایجادمی شود ، و زمان برداشتن آن بعلت آنکه 2 میله دارد، بسیارکوتاه است.

  • ·ایمپلانت اتونوژسترل (Etonogestrel )

Implano دارای یک میله بوده که بصورت زیرجلدی بکاررفته ، و 68میلی گرم پروژستین اتونوژسترل (ENG ) باپوشش کوپولیمراتیلین وینیل استات دارد .ایمپلانت راطی 5 روزازشروع قاعدگی درسطح میانی فوقانی بازو6تا8 سانتیمتری آرنج درشیاربای سپس قرارمی دهند.مدت ضدبارداری آن برای 3 سال بوده وسپس می توان ایمپلنت بعدی رادرهمان محل یابازوی دیگربکاربرد.اثرعمده ضدبارداری ناشی ازترشح مداوم پروژستین است که سبب مهارتخمک گذاری می شو. البته غلیظ شدن موکوس سرویکس و آتروفی اندومترنیزدخالت دارد. تخمک گذاری بابرداشتن ایمپلنت بسرعت برگشت می کند. این روش کارائی بسیاری دارد.در 53530 سیکل ، هیچگونه بارداری گزارش نشده است. ایمپلنت ، رادیواوپاک نیست وجابجائی آن توسط سونوگرافی ، وگاهی بکمک MRI ،قابل شناسائی است.افزایش وزن ناشی ازدارو نه تنهاعارضه مهمی   نیست بلکه علتی برای برداشتن نیزنمی باشد.ایمپلنت ENG تاثیرچندانی بردانسیته معدنی استخوان ، پروفایل لیپید یا آنزیم های کبدی ندارد. شایعترین عارضه ای که سبب برداشتن آن شده ،خونریزی طولانی ومکرراست. ممنوعیت مصرف ENG نظیر DMPAمی باشد.

  • وسایل داخل رحمی (IUD)

حدود1% زنان سن باروری درآمریکاازاین روش استفاده می کنند، ولی IUD شایعترین شیوه ضدبارداری برگشت پذیردرسطح جهان است.

  • ·انواع وسایل داخل رحمی

انواعی که ازنظرشیمیائی بدون عمل هستند، ازموادغیرقابل جذب واکثرپلی اتیلین وآغشته ازسولفات باریم (به منظوررادیواوپاک شدن ) ساخته می شوند.انواعی که شیمیائی عمل می کنند ،پوششی ازمس یا پروژستین دارند.امروزه فقط از IUD شیمیائی درآمریکااستفاده می شود .اکثر IUD ها دارای قالب (framed) و بعبارتی دارای ساختارسخت دارند. انواع IUD بی قالب (Frameless) ، شیوع بالائی ازنظرخروج داشته ولذادرآمریکااستفاده نمی شوند.این نوع شامل حلقه های مس است که بصورت زنجیردرآمده وبه میومترفوندوس متصل می شود.دو IUDشیمیائی مورد مصرف درآمریکا، پروژستین آزادمی کنند.یک نوع سبب رهائی لونورژسترل باسرعت ثابت 20میکروگرم روزانه می شود(Mirena ) ،بنابراین اثرات سیستمیک آن کمتراست.قالب آن رادیواوپاک وبشکل T می باشدو میله آن درون سیلندر، متشکل ازمخلوط پلی دی متیل سیلوکسان – لونورژسترل ، قراردارد.دوعددنخ قهوه ای نیزبه میله متصل است.نوع دوم ، (ParaGard ) T 380A IUD، می باشدکه قالب Tشکل ازجنس پلی اتیلن وسولفات باریم درون مس دارد.سیم مسی خالص به مقدار 314 mm2 اطراف میله قرارداشته وهربازونیز33-mm2 مس دارد، بنابراین کل مس آن 380 mm2 می باشد.دونخ آن دراوایل آبی ، ولی امروزه سفیدمی باشد.

  • ·تغییررویکردبه IUD

امروزه کاربردIUD به دلایل زیربیشتر شده است:

  1. وسیله ای " بذاروفراموش کن"   باخاصیت برگشت پذیروموثراست که برای نوع ParaGard به مدت 10سال وبرای نوع Mirena به مدت 5 سال نیازی به تعویض ندارد.
  2. عملکرداصلی آن ، ضدبارداری می باشدونه سقط کننده .
  3. ریسک عفونت لگنی بادستگاه های کنونی تک رشته ای وشیوه نوین استقرارآن، بشدت کاهش یافته است.
  4. ریسک حاملگی اکتوپیک نیزمشخص است .اثرضدبارداری آن سبب کاهش مطلق تعداد حاملگی های اکتوپیک تاحدود50% درمقایسه با عدم استفاده ازضدبارداری می شود.امادرصورت شکست ،احتمال اکتوپیک بودن بالاست.
  5. مشکلات قانونی آن کمترشده ، زیرا موردتائید FDA می باشد.

کارائی : این دونوع IUDs ، روشهای ضدبارداری موثری هستندوتوانائی آنها درجلوگیری ازحاملگی نظیربستن لوله می باشد.مهمترآنکه میزان حاملگی پس ازاولین سال استفاده، بشدت کمتراست.مثلا میزان شکست سیستم داخل رحمی لونورژسترل (LNG-IUS) ، 0.1% پس ازیک سال بوده وباگذشت5 سال ،میزان تجمعی بارداری آن کمتراز0.5% است. این مقادیرکمترازدستگاه سیمی ParaGard می باشدکه میزان شکست یک ساله آن 0.8% و میزان 5ساله آن 0.3 تا0.6%می باشد. درنهایت ،میزان استفاده مداوم یک ساله برای IUDs ، 80% می باشد که اندکی بیشتراز70% برای ضدبارداری خوراکی است.

عمل ضدباروری :معتقدبودند که مکانیسم اثراین وسایل ازطریق اختلال دراستقرارتخمک می باشدولی امروزه بر اهمیت آن تاکید کمتری شده وشیوه اثراصلی هنوزنامشخص است. واکنش شدیدالتهابی لوکال درون رحم ، بخصوص باانواع مسی ، دیده می شود.اجزاء سلولی وهمورال این التهاب درون بافت اندومترومایع درون حفره رحم ولوله های فالوپ وجوددارد.این امراحتمال زنده ماندن تخمک واسپرم راکمترمی کند. بندرت که لقاح رخ می دهد ،واکنش التهابی مشابهی علیه بلاستوسیت ایجادشده واندومتربه مکان کشنده ای برای استقرارتخمک تبدیل می شود.درنوع مسی ،سطح مس درموکوس افزایش یافته وحیات وتحرک اسپرم راکم می کند. علاوه برواکنش التهابی درنوع LNG-IUS ، ترشح پروژستین درمصرف طولانی مدت سبب آتروفی غدد ودسیدوآئی شدن استرومامی شود.وانگهی موکوس سرویکس دراثر پروژستین ، چسبنده شده واز حرکت اسپرم جلوگیری می کند. مقادیری نیز پروژستین ترشح می شود، که مانع تخمک گذاری است.

سایرمزیت ها: علیرغم هزینه بالای IUDs ، کارائی طولانی مدت آن سبب شده که ارزش دراز مدت آنها قابل مقایسه یاحتی بهترازسایرروش هاباشد.بسیاری اززنان که ممنوعیت مصرف COCs دارند،می تواننداز IUDs استفاده کنند.این روش ،بسرعت برگشت پذیربوده وسبب اختلال درباروری نیز نمی گردد.ریسک نئوپلازی دستگاه تناسلی یاپستان بالانبوده ، ودرهردونوع IUDs ریسک سرطان اندومترکاهش می یابد.نهایت آنکه درنوع LNG-IUS ، سطح پروژستین سیستمیک درمقایسه با DMPA کمتربوده وبنابراین ازکاهش دانسیته استخوانی وافزایش وزن جلوگیری می شود.

عوارض جانبی :شامل خونریزی غیرنرمال رحمی ،دیس منوره ،دفع دستگاه یاپرفوراسیون رحم است.البته باافزایش مدت استفاده وبالارفتن سن ،شیوع حاملگی ،دفع و عوارض خونریزی آن کاهش می یابد.شیوع کیست های فونکسیونل تخمدانی دراولین ماه های استفاده از LNG-IUS بیشتراست ولی بطورخودبخودی برطرف می شود.

پرفوراسیون رحم : بهنگام استقرارسوندرحمی یا قراردادن IUDs ، رحم ممکن است بطورنهفته یاآشکارپرفوره شود.میزان آن 1در1000 موردنصب است.هرچندکه احتمال جابجائی ونفوذ خودبخودی دستگاه بدرون دیواره رحم وجوددارد،ولی اکثرمواردپرفوراسیون درزمان نصب شروع شده یااتفاق می افتد. پرفوراسیون ، چرخش یا فرورفتن IUDs می تواندسبب خونریزی شدیدشود.عارضه دیگر،سقط حاملگی ناخواسته بدنبال نصب دستگاه است ، ولی باانجام تست حاملگی قبل ازاستقراروسیله می توان ازبروزآن جلوگیری کرد.شیوع هردوعارضه ،بستگی به مهارت پزشک دارد.

دفع IUD : خروج وسیله ازرحم ،بیشتردرماه نخست دیده می شود.بنابراین معاینه دراولین ماه ، معمولاپس ازقاعدگی ،برای مشاهده نخ درون سرویکس ضروری است.توصیه می شودکه طی ماه اول ،و بخصوص اگرسابقه دفع وسیله وجوددارد، ازجلوگیری ممانعتی استفاده شود. پس ازاین باید هرماه پس ازقاعدگی ،انتهای نخ توسط خودفرددرون سرویکس لمس شود.

گم شدن وسیله :زمانی که نخ مشاهده نشود، احتمال دفع دستگاه یاپرفوراسیون رحم وجوددارد.دراینصورت باید احتمال حاملگی رانیزمدنظرداشت.البته نخ ممکن است درون رحم باشد. باردحاملگی ،حفره رحم باکلامپ Randall stone یا میله اختصاصی باقلاب ترمینال به منظوریافتن نخ ، جستجومی شود.هرگزتصورنکنیدکه وسیله دفع شده ،مگردفع آن دیده شده باشد.وقتی نخ دیده نشدوباپروب آرام رحم نتوان دستگاه راشناسائی کرد، توصیه به سونوگرافی می شود.اگرسونوگرافی مشکوک بوده ویاوسیله دیده نشد، رادیوگرافی شکم ولگن درحالیکه یک سوندداخل رحم قرارداده می شود، لازم است. سایرروش ها شامل CT اسکن ، MRIوهیسترسکوپی است. انجام MRI با 1.5 تسلا(T) زمانی که IUD درون رحم باشد، خطری ندارد.وانگهی حتی با IUD مسی نیزانجام آن با 3تسلا بی خطرمی باشد.وسیله ممکن است تادرجات مختلفی وارددیواره عضلانی رحم شود.بخشی ازآن ممکن است واردحفره صفاق شده، یاآنکه جزئی ازآن بطورثابت درون میومتر، معمولا موازی بامحورطولی رحم ، فیکس شود.گاه ممکن است به سرویکس نفوذکرده وعملا واردواژن شود.وسیله اگر مثل Lippes Loop ازجنس خنثی باشد، چنانچه خارج رحم قرارگیرد، آسیب پایدارایجادنمی کند.وسایل خنثی ازنظرشیمیائی رامی توان بکمک لاپاراسکوپ یا کولپوسکوپ براحتی ازحفره صفاق خارج نمود.وسیله مسی درخارج رحم سبب واکنش التهابی لوکال شدید وچسبندگی می شود.بنابراین اینگونه وسایل ، بشدت چسبیده وممکن است نیازمندلاپاروتومی باشد.پرفوراسیون روده بزرگ وکوچک و فیستول روده، بااحتمال موربیدیته ، دورترازمحل نفوذگزارش شده است.

کرامپ وخونریزی :ناراحتی ناشی ازقراردادن دستگاه بعلت سوندزدن رحم یاتنگی سرویکس بخصوص درزنان اول زا، می باشد.معمولا بامصرف میزوپروستول ، 400میکروگرم زیرزبانی 1تا3 ساعت قبل ازاستقرار،می توان سرویکس رانرم کرد.البته کرامپ واندکی خونریزی بدنبال قراردادن وسیله ،کاملا شایع است.شدت کرامپ را می توان باتجویز NSAID یک ساعت قبل ازنصب، کم نمود.

منوراژی :مقدارخونریزی قاعدگی با وسیله مسی ،بیشترمی شود.باتوجه به احتمال آنمی فقرآهن ، توصیه به مصرف آهن شده ولازم است تا هموگلوبین یا هماتوکریت بیمارسالیانه کنترل شود.ازمشکلات وسیله مسی ،منوراژی است وتا15% زنان به همین دلیل آن راخارج می کنند. NSAID سبب کاهش خونریزی شده و بنابراین اولین خط درمان است. ولی LNG-IUS سبب آمنوره پیشرونده می شودکه دریک سوم افرادپس از2 سال و60% مواردپس از12 سال اتفاق می افتد.

  • ·عفونت

ریسک عفونت ناشی ازوسیله داخل رحمی تنها در 20 روزنخست پس ازاستقرارآن ، بالامی باشد.پروفیلاکسی آنتی بیوتیک ، تاثیر اندکی داشته ولذاتوصیه نمی شود.انجمن قلب آمریکانیزتوصیه به پروفیلاکسی نکرده است.خوشبختانه ریسک عفونت بامصرف طولانی مدت IUD بالانیست . ظاهرا IUD سبب افزایش ناچیزخطرنازائی ناشی ازعفونت درزنان باریسک پائین عفونت های مقاربتی می شود. ازاینرو زنان باریسک پائین برای بیماری های مقاربتی ، ازجمله نوجوانان ،کاندیدخوبی برای IUD هستند.عفونت لگنی بدنبال نصب وسیله می تواندبصورت های گوناگونی دیده شود.سقط سپتیک نیازمندکورتاژفوری است.آبسه لوله ای – تخمدانی ،گاهی یکطرفه ، گزارش شده وبطورتهاجمی بایددرمان شود.باشک به عفونت ، IUD بایدخارج شود.

عفونت اکتینومایسز:اکتینومایسزایزرائیلی یک بیهوازی گرم مثبت بارشدآرام و جزئی ازفلورنرمال ژنیتال است که بندرت سبب عفونت وآبسه می شود.طبق برخی گزارشات میکروب درحضور IUD بیشترمشاهده شده ومیزان آلودگی بامدت استفاده افزایش می یابد.میکروب درپاپ اسمیر دیده شده و بدنبال مصرف IUD شیوع آن 7% ، درمقایسه باکمتراز1% درسایرین ، می باشد.درصورت فقدان علامت ، مشاهده میکروب درسیتولوژی مشکلاتی ایجادمی کند.نکته آنکه عفونت حتی درافرادی که حامل آن هستند، نادرمی باشد. زنان بدون علامت می توانند IUD خودراحفظ کرده ونیازی به آنتی بیوتیک ندارند. چهارروش برخورد بازنان بدون علامت، توسط ACOG ارائه شده است:

  1. نظارت انتظاری
  2. درمان باآنتی بیوتیک خوراکی وسیع الطیف باحفظ IUD
  3. درآوردن IUD
  4. درآوردن IUD وسپس درمان باآنتی بیوتیک

مهم آنکه اگرزنان حامل اکتینومایسزدچارعلائم ونشانه های عفونت شوند،بایدوسیله درآورده شده وآنتی بیوتیک شروع شود.یافته های اولیه شامل عفونت ،کاهش وزن،دردشکم وخونریزی غیرنرمال یاترشح واژینال است.میکروب به آنتی بیوتیک های موثربرگرم مثبت ها ، بخصوص پنی سیلین ها، حساس است.

  • ·حاملگی همراه IUD

شناسائی حاملگی درزنانی که IUD دارندمهم است.تاحدود هفته 14 می توان انتهای نخ رادرون سرویکس مشاهده کرد، ودراینصورت بایدآن رابیرون کشید.ازاینرو احتمال عوارض بعدی مثل سقط تاخیری ،سپسیس و تولدپره ترم کاهش می یابد. میزان سقط درصورت محفوظ ماندن وسیله 54% ، درمقایسه با 25% درصورت تخلیه آن ، می باشد.درصورت عدم مشاهده نخ ،تجسس به منظور شناسائی ودرآوردن وسیله می تواندمنجربه سقط شود.ولی برخی بکمک سونوگرافی توانسته اند اقدام به بیرون کردن وسیله بدون دیدن نخ نمایند.چنانچه جنین قابلیت حیات داشته باشد ،مشخص نشده که آیابهتراست IUD راکه نخ آن آشکارودردسترس می باشد ،بیرون آوردیاخیر.شواهدی به نفع افزایش شیوع مالفورماسیون جنین درصورت باقی ماندن وسیله درون رحم، وجودندارد. درصورت باقی ماندن وسیله ، سقط درتریمستردوم به احتمال زیادبامنشاء عفونی است.سپسیس ممکن است برق آساوکشنده باشد.درموردزنان حامله ای که وسیله آنها باقی مانده وشواهدی ازعفونت لگنی دارند ، بایدبسرعت اقدام به تجویز آنتی بیوتیک وسیع وتخلیه فوری رحم نمود. درصورت خارج نشدن وسیله ، توصیه به ختم زودرس حاملگی می شود.بهنگام وضع حمل درزنانی که وسیله آنهاباقی مانده ، بایددقت کافی جهت شناسائی وبیرون کردن IUDنمود.

  • ·مواردممنوعیت

منع مصرف IUD درجدول آمده است.ازآنجائیکه ترشح لونورژسترل توسط LNG-IUS می تواندسبب مهارحرکت لوله شود، سابقه حاملگی اکتوپیک یاسایرریسک فاکتورهای مستعدکننده ، ازدیگرمواردمنع مصرف آن است. استفاده از IUD درزنان مبتلابه HIV ، بی خطروموثراست وحتی درسایرمواردنقص ایمنی ، نظیرلوپوس ،نیزقابل استفاده است.

مواردممنوعیت مصرف وسایل داخل رحمی

مواردکلی:

  1. حاملگی یاشک به آن
  2. ناهنجاری های رحم که منجربه اختلال وضعیت حفره آن شود.
  3. بیماری التهابی حادلگن یا سابقه بیماری التهابی لگنی ،مگرآنکه حاملگی پس ازآن وجودداشته باشد.
  4. اندومتریت نفاسی یا سقط عفونی طی 3ماه گذشته
  5. نئوپلازی شناخته شده یامشکوک سرویکس یا رحم،یا اسمیرغیرنرمال ناموجه
  6. خونریزی تناسلی بدون علت مشخص
  7. واژینیت یاسرویسیت حاددرمان نشده ، ازجمله واژینوزباکتریال ، مگرآنکه عفونت تحت کنترل باشد.
  8. وجودشرکای جنسی متعدددرزن یا شریک او
  9. شرایط با افزایش احتمال عفونت : مثل لوسمی ، ایدز،واعتیادتزریقی،وغیره
  10. سابقه حاملگی اکتوپیک یا شرایطی که مستعدکننده آن است.
  11. آکتینومایسزتناسلی
  12. IUD قبلی که خارج نشده باشد.


مصرف ParaGard T 380A®(بعلت وجودمس) درمواردزیرممنوع است:

  1. بیماری ویلسون
  2. آلرژی مس


مصرف Mirena® درمواردزیرممنوع است :

  1. ازدیادحساسیت به هریک ازاجزاء این فراورده
  2. کارسینوم شناخته شده یامشکوک پستان
  3. بیماری حادکبدی یاتومورآن
  • ·استقرار

زمان جایگزاری برسهولت قراردادن ومیزان حاملگی ودفع وسیله موثراست.نصب دستگاه دراواخر قاعدگی نرمال ، زمانی که سرویکس معمولا نرم تروتاحدی متسع است،می تواندراحت ترباشدوهمچنین احتمال حاملگی اولیه راردمی کند. البته زمان نصب محدودبه این دوره نیست ، بلکه درموردزنانی که قطعا حامله نبوده ویاتمایلی به بارداری ندارند،هرزمانی می توان اقدام کرد.دربرخی مراکزاقدام به جایگذاری بلافاصله پس اززایمان می شود.گرچه گفته اند این روش بی خطراست ، ولی میزان دفع وسیله واحتمال حاملگی بیشترازجایگذاری تاخیری است. بنابراین بهتراست که حداقل 6تا8 هفته پس اززایمان اقدام شودتابدینگونه از میزان دفع وخطرپرفوراسیون کاسته شود. زنان دربیمارستان پارکلند، 3هفته پس اززایمان ویزیت شده و IUDsدرهفته 6 بعدزایمان قرارداده می شود واگر رحم بطور کامل جمع شده باشد، زودترنیزاقدام می شود. بلافاصله پس از سقط زودرس ، می توان اقدام به جایگذاری کرد.برای مهارکرامپ ، از NSAID خوراکی ، همراه یابدون کدئین ،استفاده می شود.میزوپروستول ، 400میکروگرم زیرزبانی ،می تواندبه نرم کردن سرویکس تنگ یاسفت کمک کند.برای شناسائی وضعیت واندازه رحم ،معاینه دودستی لگن لازم است.ناهنجاری ها بایدبررسی شود، زیرامی تواندممنوعیتی برای جایگذاری باشد.قبل ازاستقرار، بایدسرویسیت موکوپورولانت یاواژینیت مهم شناسائی ودرمان شود.سطح سرویکس بامحلول آنتی سپتیک تمیزشده وبایدازوسایل استریل استفاده گردد.مراحل استقرار ParaGard و Mirena در تصویر های 32.4 و32.5 آمده است.دراتمام ، تنهانخ وسیله بایدقابل شناسائی درون سرویکس باشد.نخ باید3تا4 سانتیمتردرون واژن بوده وطول آن بایدیادداشت شود.درصورت شک به مکان واقعی وسیله درون رحم ، نیازبه بررسی باسونوگرافی است.اگروسیله سرجای خود نبود، بایدوسیله دیگری بجای آن گذاشت.وسیله ای که کمی یاکاملابیرون آمده ، نباید دوباره استفاده شود.

  • روش های ممانعتی (Barrier )

سالهاست که جهت ضدبارداری ازکاندوم ،عوامل اسپرمیسیدواژینال ، ودیافراگم واژن بانتایج مختلفی استفاده شده است.

  • ·کاندوم مردانه

ضدبارداری موثری ایجادنموده ومیزان شکست آن درموردزوج های کاملا مشتاق به آن ،3یا4 مورددر100 زوج – سال تماس بوده است.میزان شکست کلی ،وبخصوص طی اولین سال استفاده ازآن ،بسیاربالامی باشد.کارائی ضدبارداری کاندوم مردانه باافزودن محفظه ای درنوک آن واحتمالا افزودن لوبریکان اسپرمیسیدال ، بیشترشده است.استفاده ازمواداسپرمیسیدال داخل واژن ،بازهم برکارائی آن می افزاید.این مواد، وهمینطور موادلوبریکان ،باید آب – پایه باشند.فراورده های باپایه روغن ،سبب تخریب دیافراگم وکاندوم های لاتکس می شوند.برای افزایش کارائی اینموارد توصیه شده است:

  1. طی هربارمقاربت بایدازکاندوم استفاده شود.
  2. کاندوم بایدقبل ازتماس پنیس باواژن ، استفاده شود.
  3. هنگامی که پنیس هنوزدرحال نعوظ است، بایدبیرون کشیده شود.
  4. گردن کاندوم هنگام بیرون کشیدن ، باید گرفته شود.
  5. بایدازاسپرمیسیدداخل واژن یاکاندوم لوبریکه بااسپرمیسید،استفاده شود.

پیشگیری ازعفونت :کاندوم درصورت مصرف صحیح ،می تواند سبب حفاظت فراوان ولی نه کامل دربرابربسیاری ازبیماری های مقاربتی ، مثلHIV، گنوره ،سفلیس ،هرپس ، کلامیدیا وتریکومونا شود.ریسک واژینوزباکتریال نیزکاهش می یابد.کاندوم احتمالا ازطریق مهارانتقال HPV، می تواندسبب جلوگیری وبرطرف شد ن تغییرات پیش بدخیم سرویکس شود.

درموردحساسیت به لاتکس ، می توان ازکاندوم های ساخته شده ازروده گوسفنداستفاده کردهرچندکه مانع ازعفونت نخواهدشد.خوشبختانه کاندوم غیرآلرژیک ازپلی اورتان یا الاستومرهای سنتتیک ،تولیدشده است.کاندوم پلی اورتان برعلیه بیماری های مراقبتی موثراست ، ولی درمقایسه با انواع لاتکس میزان شکست ونشت آن بیشتراست.دربررسی 901 زوج ،میزان شکست ونشت درکاندوم های پلی اورتان 8.4% درمقایسه با3.2 % برای کاندوم لاتکس بوده است.همچنین احتمال حاملگی طی 6ماه به ترتیب ،9 درمقایسه به 5.4% بوده است.

  • ·کاندوم زنانه (پوش واژینال )

تنهاکاندوم زنانه موجود، FC Female Condom می باشد ، که یک غلاف پلی اورتان باحلقه انعطاف پذیرپلی اورتان درهرانتهامی باشد.حلقه " باز" خارج ازواژن است وحلقه" بسته " داخلی ، شبیه دیافراگم زیرسمفیزمستقرمی گردد( تصویر 32.6). این کاندوم هارامی توان بالوبریکان های آبی وروغنی استفاده کرد.کاندوم مردانه نبایدبطورهمزمان استفاده شود،زیرا سبب اصطکاک وخارج شدن کاندوم ، پارگی وجابجائی خواهدشد.کاندوم زنانه راباید پس ازاستفاده ازناحیه حلقه خارجی آن گره داد تا ازخروج منی جلوگیری شود.میزان پذیرش کاندوم زنانه برای زنان حدود60% وبرای مردان 80% است.ولی میزان حاملگی برای کاندوم مردانه بیشتراست . میزان نشت درکاندوم زنانه 0.6% است. میزان درآمدن وجابجائی حدود3% ، مقایسه با3تا8% برای کاندوم مردانه ، است. تست های آزمایشگاهی نشان داده که کاندوم دربرابرHIV ، CMV ، و HBV مقاوم است.

  • ·اسپرمیسیدها

ا ین گروه بصورت کرم ،ژله ، شیاف ، فیلم و فوم آئروسل وجودداشته ودرآمریکا بخصوص توسط زنانی که ازسایرروش ها امتناع می کنند، بسیاراستفاده می شود.این روش بخصوص برای زنانی مفیداست که نیازبه حفاظت گذرا، مثلا طی اولین هفته بعدازشروع قرص های جلوگیری یابهنگام شیردهی دارند.این موادبطور فیزیکی مانع ازنفوذاسپرم شده ، وهمچنین اثراسپرمیسیدال شیمیائی دارند.ماده فعال آن ، نونوکسینول – 9(Nonoxynol-9 ) یا اوکتوکسینول – 9 می باشد.اسپرمیسیدرابایددربخش فوقانی واژن درتماس باسرویکس ، اندکی قبل ازمقاربت ، قرارداد.مدت اثرمفید دارو بیش از1ساعت نیست، بنابراین بایدقبل ازهربارمقاربت مصرف شود.دوش واژینال نیزدست کم برای 6 ساعت پس ازمقاربت ممنوع است.بالابودن میزان حاملگی بیشترناشی ازکاربردضعیف ، ونه ناشی ازشکست شیوه کار، است.البته خطرحاملگی بافوم، حتی اگربدرستی نیزاستفاده شود،5تا12 مورددر100زن – سال می باشد.اینگروه تراتوژنیک نیستند. نونوکسینول – 9 سبب حفاظت ازعفونت های جنسی نمی شوند. امروزه توجه زیادی به ترکیب اسپرمیسید / میکروبیسید شده است ، که نوعی ضدبارداری زنانه باخاصیت ضد بیماری های مقاربتی ، ازجملهHIV ، است.

  • ·دیافراگم بعلاوه اسپرمیسید

دیافراگم شامل یک گنبدلاتکس مدورباقطر مختلف مستقربریک حلقه فلزی مفروش بالاتکس است.چنانچه همراه کرم یاژله اسپرمیسید باشد،موثرواقع می شود.اسپرمیسید روی گنبدوطول حلقه قراردارد.وسیله راطوری قرارمی دهند که کاپ آن بسوی سرویکس قرارگرفته وسرویکس ،فورنیکس واژن و دیواره قدام واژن کاملا ازمابقی واژن وپنیس منفک گردد.درنتیجه ماده اسپرمیسید روی سرویکس قرارمی گیرد.یک لبه وسیله باید درعمق فورنیکس خلفی واژن وحلقه مقابل درپشت سطح درونی سمفیزو بلافاصله زیرپیشابراه مستقرشود( تصویر 32.7). اگردیافراگم خیلی کوچک باشد درمحل نخواهدماند واگرخیلی بزرگ باشد، سبب ناراحتی می شود.سیستوسل یا پرولاپس رحم منجربه ناپایداری و دفع آن خواهدشد.بعلت آنکه سایزوانعطاف پذیری حلقه بایدمتناسب بافردباشد، نیازبه تجویزپزشک دارد.دیافراگم وماده اسپرمیسیدرامی توان ساعت ها قبل ازمقاربت بکاربرد،ولی اگربیش از6 ساعت بگذردلازم است تا اسپرمیسیداضافه دربخش فوقانی واژن قراردادوقبل ازهربارمقاربت نیزآن راتکرارکرد.وسیله رانبایدزودتراز 6 ساعت پس ازمقاربت بیرون آورد. بعلت احتمال سندروم شوک توکسیک ، بهتراست که دیافراگم 6 ساعت بعدویادست کم صبح روزبعدبیرون آورده شود.شیوع بیماری های مقاربتی بادیافراگم کمترازکاندوم است.البته میزان عفونت ادراری بادیافراگم ، احتمالاناشی ازتحریک پیشابراه توسط حلقه زیرسمفیز،اندکی بیشتراست.میزان حاملگی بادیافراگم تنها1.9 تا2.4 % در100 زن – سال درموردافرادعلاقمند به وسیله است.حاملگی ناخواسته بین زنان بیش از35 سال کمتراززنان زیر30 سال است.

  • ·اسفنج ضدبارداری

درسال 1995 بعلت افزایش قیمت جمع آوری شدولی پس از2005 بصورت یک وسیله تک سایزارائه شد.دیسک پلی اورتان آغشته به نونوکسینول – 9 ، ضخامت 2.5 وعرض 5.5 سانتیمتردارد ، که فرورفتگی دریک طرف ولوپ ساتن درطرف دیگرآن است( تصویر 32.8) . اسفنج باآب معمولی نمدارشده وبه آرامی فشرده می شودتاکف سبکی ایجادشود.آنگاه بگونه ای قرارداده می شود تافرورفتگی آن مستقیماروی سرویکس قرارگیرد.اسفنج رامی توان تا24ساعت قبل ازمقاربت قرارداد، ومادامیکه درمحل باشد صرف نظرازدفعات مقاربت می تواندضدبارداری ایجادکند.لازم است تابرای 6 ساعت پس ازمقاربت مستقربماند.جلوگیری ازبارداری ناشی ازنونوکسینول – 9 وتاحدکمتری ناشی ازپوشاندن سرویکس وجذب منی می باشد.گرچه استفاده از اسفنج راحت تراست ، ولی کارائی کمتری ازدیافراگم وکاندوم دارد.شایع ترین علل قطع این روش ، حاملگی ،تحریک ، ناراحتی یاواژینیت است.سندروم شوک توکسیک بااین روش گزارش شده ، ولی ریسک آن نادراست .هرچند تولیداگزوتوکسین استافیلوکوکی توسط اسفنج محدودمی شود ، ولی استفاده ازآن طی قاعدگی یا نفاس توصیه نمی شود.

  • ·کلاهک سرویکس (Cap )

کلاهک سرویکال   Prentif درسال 1988 موردتائیدقرارگرفت.کلاهک انعطاف پذیرفوق ازلاستیک طبیعی ساخته شده واطراف پایه سرویکس قرارگرفته می شود.وسیله توسط خودفردقابل استفاده بوده وبرای 48 ساعت دوام دارد.اسپرمیسیدنیزیک نوبت بهنگام قراردادن وسیله ، بکارگرفته می شود.کارائی آن درصورت استفاده صحیح ،نظیردیافراگم است.هزینه کلاهک نسبتابالابوده واستقرارنادرست آن باعث کاهش کارائی نسبت به دیافراگم بعلاوه اسپرمیسید می شود(جدول 32.2).

  • ·حفاظ لیا(Lea's Shield)

یک پوشش چندبارمصرف قابل شستشوازجنس سیلیکون است که روی سرویکس قرارمی گیرد.وسیله تنهادریک سایزتولید شده ولذاقراردادن آن ساده است.آن رامی توان هرزمانی قبل ازمقاربت قراردادولی باید برای حداقل 8 ساعت پس ازمقاربت باقی بماند. درصورت استفاده همراه بااسپرمیسید ، وباتوجه به سن ،میزان حاملگی 6 ماهه آن 5.6 مورددر100 زن بوده است.

  • §شیوه های مبتنی براطلاع ازباروری (FAB)

شامل روش های مبتنی بر شناسائی زمان باروری طی هرسیکل وسپس اصلاح رفتارجنسی براساس آن است.اگر FAB براساس اجتناب ازمقاربت طی زمان باروری باشد، آن راتنظیم خانواده به روش طبیعی (natural family planning—NFP ) می نامند.اگرگاهی همزمان باروش ممانعتی طی زمان باروری باشد، آن راروش ترکیبی – اطلاع ازباروری (FACM) می نامند.چون تخمک تنها برای 12 تا 24 ساعت پس ازتخمک گذاری ، آماده لقاح است لذااجتناب پریودیک روشی جذاب برای جلوگیری ازبارداری است. ولی میزان حاملگی براساس روش ها ی مختلف اجتناب پریودیک ،از5 تا40 مورددر100 زن – سال متفاوت است.بعبارتی میزان حاملگی ناخواسته دراولین سال ، حدود20% است.

  • روش روزهای استاندارد:دراین روش که توسط موسسه بهداشت باروری دانشگاه جورج تاون ارائه شده ،ازمقاربت محافظت نشده طی روزهای 8تا19 سیکل اجتناب می شود.برای توفیق بیشتربایدسیکل ماهانه بطورمرتب 26تا32 روزباشد.برای حفظ ایام ، می توان از CycleBeadsاستفاده کرد.
  • روش ریتم تقویم :براساس شمارش تعدادروزهای کوتاهترین وبلندترین سیکل طی 6تا12 ماه می باشد.ازکوتاهترین سیکل ، 18 روزکم می شودتااولین روزباروری محاسبه گردد.ازبلندترین سیکل نیز، 11 روزکم می شودتاآخرین روزباروری محاسبه شود.اماازآنجائی که تخمک گذاری اغلب مواقع 14 روزقبل ازشروع قاعدگی بعدی رخ می دهد، این روش مشکل ساز است . وچون این زمان همیشه 14 روزبعدازشروع آخرین قاعدگی نیست ، نمی توان به این روش اعتمادکرد.
  • روش ریتم حرارتی :متکی برتغییرات خفیف ،افزایش 0.4 درجه فارنهایت ، دردمای پایه بدن درست قبل ازتخمک گذاری است.اگردرهرسیکل قاعدگی ، ازمقاربت تابعدازافزایش دمای بدن اجتناب گردد ، کارائی این روش بیشترخواهدبود.برای توفیق بیشتر، زن بایدازاولین روزقاعدگی تاسومین روزپس ازافزایش دمای بدن ، ازمقاربت اجتناب کند.البته بدیهی است که این روش ،عمومیت ندارد.بهرحال بارعایت دقیق ،حاملگی ناخواسته حدود2% دراولین سال است.
  • روش ریتم موکوس سرویکس :معروف به روش Billings ، مبتنی بر اطلاع از" خشکی "   و   " رطوبت "   واژن است. این تغییرات حاصل تغییردرمقداروکیفیت موکوس سرویکس درزمانهای مختلف سیکل می باشد. ازشروع قاعدگی تا4 روزپس ازلغزنده شدن موکوس ،بایدازمقاربت اجتناب شود.گرچه این روش عمومیت نیافته ، ولی میزان شکست آن درصورت کاربردصحیح، درسال اول حدود3% است.
  • روش علامتی حرارتی (Symptothermal) :ترکیبی ازتغییردرموکوس سرویکس (شروع دوره باروری ) ، تغییردرحرارت بدن (پایان دوره باروری ) وتخمین زمان تخمک گذاری است.آموختن این روش کارساده ای نبوده وهمچنین چندان هم قابل اعتمادنیست. بااستفاده ازکیت خانگی برای شناسائی افزایش LH ادراریک روزقبل ازتخمک گذاری ، می توان دقت روش های اجتناب پریودیک راافزایش داد.
  • §ضدبارداری اورژانس

بسیاری اززنان بدنبال مقاربت خواسته ولی محافظت نشده ویاپس ازتجاوزجنسی ،نیازمند ضدبارداری هستند.دراین مواردبکمک برخی روش هامی توان ازاحتمال حاملگی ناخواسته کم نمود.روش ها ی کنونی ضدبارداری اورژانس شامل COCs ، محصولات فقط پروژستین ، IUDs مسی ، ومیفپریستون است.سال ها مشخص بودکه دوزهای فارماکولوژیک استروژن اگربرای مقاربت ناخواسته کنونی تجویزشوند، مانع حاملگی خواهدشد.در1971 ازدی اتیل استیل بسترول (DES) بعنوان   قرص صبح روزبعد (The Morning-After Pill) نام برده شد ، که تاثیری موفق درضدبارداری پس ازمقاربت داشت. هرچندکه عملا موردتائید FDA قرارنگرفت . در1974 ، Yuzpe ترکیب هورمونی (100میکروگرم اتینیل استرادیول بعلاوه 1میلی گرم dL-norgestrel) ، جهت ضدبارداری پس ازمقاربت ارائه داد وپس ازآن روش Yuzpe ، موفق شناخته شد.کیت ضدبارداری اورژانس Preven براساس این روش تاسال 2004 تولید می شد.در1999 ، نخستین روش ضدبارداری مبتنی برپروژستین بنام Plan B توسط FDA موردتائیدقرارگرفت.بعلت کارائی وایمنی روش ونیزهدف آن ازجلوگیری بارداری ناخواسته درنوجوانان ، برخی سازمان ها ازجمله ACOG و AAP مصرف بدون نسخه آن رامجازنمودند.ولی FDA در2009 مصرف بدون نسخه آن رابرای زنان 17 سال به بالاتائیدنموده است.

  • §ضدبارداری هورمونی اورژانس
  • ·ترکیبات استروژن – پروژستین

همانطورکه گفته شد بنام Yuzpe method نیزخوانده می شود.حداقل 100میکروگرم اتینیل استرادیول و0.5 میلی گرم لونورژسترل تجویزمی شود.تنهاترکیبی که موردتائید FDA بود ، کیت ضدبارداری اورژانس Preven بود .این ترکیبات اگربلافاصله پس ازمقاربت تجویزشوند، کارائی بیشتری خواهندداشت.دوزاول بهتراست طی 72 ساعت پس ازمقاربت تجویزگردد،ولی تا120 ساعت بعدنیزکارائی دارد.دوزدوم باگذشت 12 ساعت ازدوزاول تجویزمی شود.روش جلوگیری ازبارداری اورژانس بسیارموثربوده وتا94% خطرحاملگی راکم می کند.مشکلات اصلی بعلت دوزبالای استروژن ، تهوع واستفراغ است.لذا می توان دست کم یک ساعت قبل ازهردوز، داروی ضداستفراغ خوراکی داد(مثل 50میلی گرم مکلیزین یا 10میلی گرم متوکلوپرامید).درصورت استفراغ طی 2 ساعت پس ازمصرف ، داروبایدتکرارشود.

  • ·ترکیبات فقط پروژستین

شامل دوقرص ، هریک حاوی 0.75 میلی گرم لونورژسترل ، می باشد.بهتراست که اولین دوزطی 72 ساعت پس ازمقاربت مصرف شود، ولی می توان آن را تا120 ساعت بعدنیزتجویزکرد.دومین دوز12 ساعت بعدتجویزمی شود، هرچندکه فاصله 24 ساعت نیزموثربوده است.البته ازتک دوز1.5 میلی گرم لونورژسترل نیزاستفاده شده است.

میزان حاملگی با روش Plan B ، حدود1.1 % درمقایسه با3.2% بارژیم Yuzpe می باشد.مکانسیم اصلی همه این روش ها،مهاریاتاخیردرتخمک گذاری است.سایرمکانیسم هاشامل تغییراندومتر،نفوذاسپرم، وحرکت لوله است.درصورت حاملگی ،خطری وجودندارد.

  • وسایل داخل رحمی مسی

خلاصه ای از9 مطالعه شامل 879 زن که از IUD مسی بعنوان تنهاروش ضدبارداری پس ازمقاربت استفاده نمودند ، درسال 1989 منتشرگردید.تنهاحاملگی دراین نفرات، منتهی به سقط شده بود.همچنین گفته شده هرگاه IUD تا5 روزپس ازمقاربت استفاده شود،میزان شکست 1% است.مزیت دیگراین روش ،ارائه یک ضدبارداری برای مدت 10 سال می باشد.

  • ·میفه پریستون [Mifepristone (RU 486)]

مبتنی برخاصیت آنتی پروژسترون بوده وتخمک گذاری رامهاریابه تاخیرمی اندازد.تک دوز10میلی گرم آن سبب جلوگیری ازبارداری ، نظیر Plan B، می شود.عوارض جانبی داروناچیز بوده ودرمقایسه باروش Yuzpe ،بهترتحمل شده وموثرتراست. بعلت هزینه بالاونامناسب بودن دوزفراورده تولیدی درآمریکا، این داروبه منظورضدبارداری اورژانس توصیه نمی شود.یک مدولاتورگیرنده پروژسترون (CDB-2914 ) درمطالعات اولیه به اندازه لونورژسترل ، موثربوده است.

  • §شیردهی

درمادرانی که ازروش شیردهی انحصاری (exclusively) پیروی می کنند، تخمک گذاری طی 10 هفته اول پس اززایمان اتفاق نمی افتد.ولی شیردهی روش مطمئنی برای تنظیم خانواده درزنانی که کودک خودراهرروزشیرمی دهند، نیست. انتظاربرای اولین قاعدگی باخطرحاملگی همراه است ،زیراتخمک گذاری معمولاقبل ازقاعدگی رخ می دهد.رعایت ضدبارداری پس ازنخستین قاعدگی کاملا ضروری است ، مگرمادرتمایل به حاملگی داشته باشد.قرص های استروژن – پروژستین می تواندباعث کاهش میزان ومدت تولیدشیرشود.دربرخی بیماران استفاده ازقرص های ترکیبی به منظورجلوگیری ازبارداری ،می تواندمفیدترازخطرات آن باشد.طبق نظرACOG، روش انتخابی جلوگیری دراکثرموارد ، مصرف قرص های فقط پروژستین است.وانگهی استفاده از IUDsبرای زنان شیرده فعال جنسی ، پس ازجمع شدن رحم ، توصیه شده است.

درباره ی ایران مدلاین

IranMedline

باسلام مدیریت سایت ایران مدلاین با هدف دستیابی آسانتراطلاعات طبی/بهداشتی برای همگان ، بویژه پزشکان و پیراپزشکان ، اقدام به انتشاراین سایت نمود. سایت کنونی که بدنبال تغییرات کلی واساسی برمبنای توصیه ها و پیشنهادات شما عزیزان دستخوش دگرگونی وسیعی شد، حاصل ساعتها تلاش گروه طراحی ، نویسندگان، هنرمندان وپزشکان همکارسایت رابه شما جویندگان علم ودانش ارائه می دهد. معهذا بازهم درانتظار نظرات همه شما هستیم.هدف اصلی سایت، ارائه اطلاعا ت جامع علوم پزشکی و بهداشت و تمام شاخه های وابسته به آن می باشد.لذا استدعا داریم هرگونه کمبودی دراین زمینه رابه ما یادآوری نمائید.

متاسفانه سایت کاملی که تمامی اطلاعات موردنیازشما رادرزمینه علوم پزشکی و حرف وابسته فراهم نماید به زبان فارسی موجودیت نیافته بود، وجهت دستیابی به موضوعات مورد نظرلازم بود تمامی سایتهای فارسی /غیرفارسی راجستجو کنید تا شاید برحسب تصادف به اطلاعات موردنظرتان دسترسی بیابید.