پانکراتیت حاد

در . ارسال در بیماری های گوارشی

امتیاز کاربران

ستاره فعالستاره فعالستاره فعالستاره فعالستاره فعال
 

فرآیند التهابی حاد در لوزالمعده راگویند که می تواند بافت های اطراف لوزالمعده و سیستم های دورتر را نیزگرفتار کند .

پانکراتیت حاددراکثر بیماران ،سیر خفیف وهمراه بهبودی داشته و عملکرد و ساختار غددی لوزالمعده به وضعیت نرمال خود بازگشت می کند. ولی در 10 تا 30 درصد موارد منجر به وضعیتی به نام سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS ) خواهندشد. در بعضی موارد SIRS منجربه اختلال عملکرد چندین عضو یا نکروز پانکراس می‌ شود.اولین قدم ها درمراقبت از مبتلایان به پانکراتیت حاد می تواند ازشدت ، موربیدیته و مورتالیته این بیماری بکاهد. پیشگیری از عوارض سپتیک و غیر سپتیک در پانکراتیت شدیدحاد ، اصولا مبتنی بر نظارت (مونیتورینگ) ، هیدراتاسیون کامل، و تشخیص زودرس نکروز لوزالمعده و کولدوکولیتیاز(سنگ مجاری صفراوی) می باشد.acute pancreatitisacute pancreatitis 25 638

حوادث شروع کننده التهاب می تواند انسداد مجرای لوزالمعده (مانند سنگ کیسة صفرا، تومور لوزالمعده) ،اتساع مفرط مجرای لوزالمعده (مثلا در اثر کلانژیوپانکراتیکو گرافی رتروگراد اندوسکوپیک[ERCP]) ،رفلاکس عصاره صفراوی یا دئودنوم به مجرای لوزالمعده ، تغییر در نفوذ پذیری مجرای لوز المعده، ایسکیمی عضو و تحریک بیش از حد کولینرژیک ناشی ازتوکسین هاباشد.سنگ های کیسه صفرا مسئول 45% ، الکل 35% ، سایرعلت ها 10% و علت های ایدیوپاتیک 10 تا 20% موارد پانکراتیت حاد هستند.

تظاهرات بالینی

درد شکم تقریبا همیشه وجود دارد و می تواند شدید ومقاوم به آنالژزیک ها باشد. انتشاردرداغلب به پشت بوده و معمولا در حالت تاقباز بدتر می‌شود .شروع درد می تواند بسیار ناگهانی بوده ،طی 30 دقیقه به حداکثر خود برسد ، اکثرا غیرقابل تحمل است وبی آنکه ازشدت آن کاسته شود برای بیش از 24 ساعت ادامه یابد. درمعاینه فیزیکی ، معمولا تندرس شدید در قسمت فوقانی شکم ، گاه یهمراه با گاردینگ، وجوددارد. زمانی که روده باریک و مزانتر کولون نیزدچارالتهاب شده ، یا پریتونیت شیمیایی ایجاد شود، ایلئوس نیزرخ می دهد. سایر تظاهرات شامل تهوع، استفراغ، و تب ، ناشی از فرآیند التهابی شدید و ترشح سیتوکین ها ، می‌باشد .

در پانکراتیت حاد، مواد توکسیک مختلف شامل آنز یم ها ی لوزالمعده، مواد وازواکتیو (مثل کینین ها) و سایر مواد سمی (مثل الاستاز، فسفولیپاز A2) از لوزالمعده آزاد شده و در سطوح فاسیایی در فضای خلف پریتوئن ، چادرینه کوچک و حفره پریتوئن منتشرمی شوند. این مواد منجربه تحریک شیمیائی ودرنتیجه تجمع مایع غنی از پروتئین در فضای سوم ،هیپوولمی، و هیپوتانسیون می‌شوند. مواد توکسیک باورودبه گردش خون سیستمیک باعث نکروز چربی زیر جلدی و آسیب اعضاء انتهائی ،همچون شوک ،نارسایی کلیوی، و نارسایی تنفسی (آتلکتازی، افیوژن، و سندرم زجر تنفسی حاد[ARDS]) می شوند. نشانه گری ترنر (اکیموزپهلو) یا نشانه کولن (اکیموز در ناحیه دور نافی) در پانکراتیت هموراژیک دیده می شود.acute pancreatitis

مشکلات متابولیک در پانکراتیت شدید ، شایع و شامل هیپوکلسمی ، هیپرگلیسمی و اسیدوز می‌باشند. هیپوکلسمی عمدتا ناشی از هیپوآلبومینمی است. سایرمکانیسم ها عبارتند از: ترکیب کلسیم با اسیدهای چرب آزاد ترشح شده ، تجزیه هورمون پاراتیروئید(PTH) توسط پروتئاز ، و عدم توانایی PTH برای آزاد کردن کلسیم از استخوان .انتشار موضعی التهاب روی اعضای مجاور باعث گاستریت، دئودنیت ، ترومبوز ورید طحالی، نکروز کولون و فشار خارجی بر مجرای صفراوی مشترک ،و در نتیجه انسداد صفراوی، می‌شود. تریپسین می تواند پلاسمینوژن را به پلاسمین فعال تبدیل کرده و باعث حل شدن لخته ها شود. از سوئی ، تریپسین می تواند پروترومبین و ترومبین را فعال کند و باعث ترومبوز وبنابراین منجربه انعقاد منتشر داخل عروقی گردد. تجمع مایع در خارج از پانکراس بدنبال نشت مایعات از لوزالمعده یا بافت های آسیب دیده مجاور دیده می شود که محل آن ها درون یا مجاور لوزالمعده بوده و فاقد بافت گرانولاسیون یا فیبروز هستند. تجمع حاد مایع بیشتر در پانکراتیت شدید دیده می شود. اکثر این ضایعات بطورخودبخودی برطرف می شوند و تقریبا درتمامی موارد استریل هستند. سابق براین به تجمع مواد التهابی ، اصطلاحا فلگمون اطلاق می شد ،ولی امروزه این واژه بکارنمی رود ، زیرا نمی تواند بین تجمع حاد مایع از مناطق نکروتیک پانکراس ویا بین تجمع های عفونی از غیرعفونی ، افتراق قائل شود.acute pancreatitis2

سودوسیست ( کیست کاذب) پانکراس به تجمع عصاره لوزالمعده ،خالص یا همراه با ذرات ، منفرد یا متعدد ، کوچک یا بزرگ ، واقع در یامجاورپانکراس،در ون کپسولی با پوشش غیر     اپی تلیال گفته می شود. تجمع مایع پس ازپانکراتیت باید برای دست کم 4 هفته باقی بماندتا تعریف سودوسیست راداشته باشد. اگر چه اکثر کیست های کاذب بدون علامت هستند، تظاهرآن می تواندبا درد شکم، سیری زودرس، تهوع و استفراغ ،ثانویه به کمپرسیون معده یا خروجی معده ، باشد. سودوسیست هائی که به سرعت بزرگ می‌شوند، می توانند پاره شده، خونریزی نموده، سبب انسداد قسمت خارج کبدی درخت صفراوی شده، درساختما ن ها ی مجاورنفوذکنند، به مدیا ستن منتشرشده وسرانجام آنکه عفونی شوند .اکثر آنها کوچکتر از 6 سانتی متربوده و با گذشت زمان برطرف می شوند، یک سوم ضایعات با قطر کمتر از 10 سانتی متر نیز می تواند بدون علامت بوده یا برطرف شوند .

  • اندیکاسیو ن ها ی درناژ کیست های کاذب شامل شک به عفونت یا اتساع پیش رونده همراه با علائم ، که قبلا ذکر شد ، می باشد.
  • کیستهای کاذب بدون علامت را فقط باید تحت نظرگرفت.
  • تخلیه کیست های کاذب رامی توان بصورت جراحی ، ازطریق پوست یابکمک اندوسکوپ ، انجام داد.
  • فیستول پانکراس ناشی از تخریب مجرا رخ می‌دهد و درمان آن با تغذیه کامل وریدی ، گذاشتن استنت به کمک اندوسکوپی و اکتروئوتاید می باشد. مداخله جراحی در مواردی ضرورت است که اقدامات محافظه کارانه مزبورموفق نباشد.

تشخیص

تشخیص پانکراتیت حاد، براساس مجموع یافته های بالینی، بیوشیمیایی و رادیولوژیک می باشد.

در تشخیص پانکراتیت حاد دو مورد از سه ویژگی زیر بایددیده شود: 1) درد شکم اختصاصی پانکراتیت حاد 2) افزایش آمیلاز یا لیپاز سرم بیش از سه برابر نرمال و 3) یافته های اختصاصی پانکراتیت حاد در اسکن توموگرافی کامپیوتری.

علل افزایش آنز یم ها ی پانکراسی شامل است بر: پرفوراسیون روده، انسداد روده، ایسکمی مزانتر، بیماری لوله رحمی – تخمدانی، و نارسایی کلیوی.

  • لیپاز سرم اندکی اختصاصی تر بوده و در برخی بیماری ها که با افزایش آمیلاز همراه هستند، شامل ماکروآمیلازمی ، پاروتیدیت، و بیماری لوله رحمی – تخمدانی، نرمال باقی می ماند.مدت زمان افزایش لیپازبیشترازآمیلازبوده ولذا درصورت مراجعه تاخیری بیمار، کمک کننده است.
  • سطح آمیلاز سرم، همانند لیپاز، به سرعت افزایش می یابد و می تواند 3 تا 5 روز بالا بماند .

بررسی مکرر آنز یم ها ی لوزالمعده ارزش چندانی در پیگیری پیشرفت بیماری ندارد و شدت افزایش آمیلاز یا لیپاز سرم متناسب با شدت پانکراتیت نیست. ماکروآمیلاز و ماکرولیپاز می تواند باعث افزایش ایزوله این آنز یم ها شوند ، شناسائی این موارد بابررسی کلیرانس ادراری می باشد.

تصویربرداری از لوزالمعده با CT اسکن می تواند تشخیص پانکراتیت را تائیدکند (بزرگی لوزالمعده، تغییرات التهابی در اطراف لوزالمعده، و تجمع مایع در خارج از لوزالمعده) . CT اسکن انتخابی از برخی اعضاء می تواند برای ارزیابی عوارض و شدت بیماری بکارگرفته شود .

درصورت مشاهده سنگ صفراوی در سونوگرافی ، یاافزایش تست های عملکرد کبدی، به خصوص اگر آسپارتات آمینوترانسفراز بیش از3 برابر باشد، باید به پانکراتیت حاد سنگ صفراوی شک نمود.

تصویربرداری با MRI از لوزالمعده ملتهب نتایجی نظیر CT اسکن دارد و در افرادی که ماده حاجب برای آن ها خطرآفرین است ،مانند حساسیت به کنتراست یا نارسایی کلیوی، توصیه می شود . البته مطالعات اخیر احتمال مسمومیت کلیوی ناشی از گادولینیوم ، مصرفی در MRI ، رامطرح کرده است . MRI در تشخیص نکروز ، نئوپلاسم های کوچک لوزالمعده، و سنگ های درخت لوزالمعده صفراوی (pancreaticobiliary) نیز حساس است .

شدت بیماری

75% از مبتلایان به پانکراتیت حاد فقط با درمان حمایتی بهبودی حاصل می کنند. اما 25% دچار عوارض می‌شوند، که یک سوم آ ن ها بعلت این عوارض فوت می شوند وبدین ترتیب میزان مورتالیته در کل بیماران به 10-5% می رسد.

  • مرگ زودرس در دو هفته اول ناشی از نارسایی مولتی سیستم، دراثر آزاد شدن واسطه های التهابی و سیتوکین ها ، می باشد.
  • مرگ دیررس ناشی از عفونت موضعی یا عمومی است. خطر عفونت و مورتالیته با شدت بیماری و وجود نکروز لوزالمعده و وسعت آن متناسب است. بنابراین ترکیبی از رتبه بندی (scoring ) بالینی و درجه بندی CT ، دقیق ترین اطلاعات رابرای پرگنوزبیماری فراهم می کند.

بیماران را باید به دو گروه خفیف یا شدید تقسیم بندی کرد. این تقسیم بندی با استفاده از ملاک های بالینی شناخته شده ای نظیر ملاک های رانسون یا نمره گذاری با " ارزیابی فیزیولوژیک حاد و سلامتی مزمن " (APACHE II) انجام می‌شود. هر چه نمره بیمار بالاتر باشد، احتمال بروز عوارض ، طولانی شدن بیماری و مورتالیته بالاتر است.

اگر بیمار کمتر از سه ملاک رانسون را داشته باشد مورتالیته حدود1% است ،زمانی که 3تا5 علائم دیده شود ، 10% تا 20% می باشدو زمانی که 6 علامت رانسون باشد ، بیش از50% خواهدبود . اگر نمره بالای 8 باشد نشان دهنده احتمال پانکراتیت شدید است . به عکس اگر این نمره کمتر از 8 باشد احتمال پیامدکشنده بعید است .

افتراق بین پانکراتیت حاد نکروزان از نوع بینابینی اهمیت زیادی در پروگنوز دارد .

  • در پانکراتیت بینابینی ، عروق ریز سالم بوده و پس از تزریق ماده حاجب تصویر تمام غده به طور یکنواخت در تصویر CT با ماده حاجب می‌شود.
  • مشخصه پانکراتیت نکروزان ( که حدود30-20% مواردوجوددارد) ، پاره شدن عروق ریز است . به طوری که تصویر نواحی بزرگی از لوزالمعده پس از تزریق ماده حاجب، تقویت می‌شود. (ماده حاجب را برداشت نمی کنند). وجود نکروز پانکراس دال بر وخامت پانکراتیت است . به ویژه اگر در بافت نکروزه، عفونت ایجاد شده باشد که به این حالت نکروز عفونی گفته می‌شود. نکروز عفونی در 50-30% بیماران ایجاد می‌شود اما در نوع بینابینی نادر است (کمتر از 1%) . میزان مورتالیته نکروز عفونی به 30% می رسد و این عارضه مسؤول 80% از موارد مرگ ناشی از پانکراتیت حاد است.
  • در پانکراتیت نکروزان و شک به عفونت (تب ، لکوسیتوز، نارسایی اندام) باید تا زمان تهیه کشت های مناسب (شامل کشت آسپیراسیون جلدی لوزالمعده تحت هدایت CT)، آنتی بیوتیک تجویز شود. اگر منبع عفونت پیدا نشد، آنتی بیوتیک قطع می شود زیرا در مبتلایان به پانکراتیت شدیدبدون شواهدعفونت ، موفقیت تجویز پیش گیرانه آنتی بیوتیک ها در کاستن از عوارض عفونی (سپسیس راه وریدی ، عفونت ریوی ، عفونت دستگاه ادراری، و نکروز عفونی لوزالمعده) اثبات نشده است. وانگهی استفاده از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف در این بیماران می تواند منجر به پیدایش ارگانیسم ها و عفونت های قارچی مقاوم در لوزالمعده نکروتیک شود.
  • از آنجا که غالبا یافته های بالینی و آزمایشگاهی در نکروز استریل و نکروز عفونی مشابه اند تشخیص نکروز عفونی با استفاده از آسپیراسیون سوزنی تحت هدایت CT که از طریق پوست انجام می‌شود و رنگ آمیزی گرم و کشت آن روش دقیق و بی خطری است.
  • مبتلایان به نکروز عفونی باید تحت دبریدمان جراحی قرار گیرند. در حالی که مبتلایان به نکروز استریل را می توان با درمان حمایتی تحت پیگیری قرارداد و فقط در مواردی که نارسایی ارگانیک دایمی ایجاد شود نیاز به دبریدمان جراحی دارند.

درمان

اهداف درمان طبی بجز مراقبت حمایتی، شامل محدود کردن عوارض سیستمیک و پیشگیری از عفونت لوزالمعده پس از وقوع نکروز، می‌باشند. هیچگونه درمان اختصاصی موثردر کاهش مورتالیته وموربیدتیه این اختلال ، حتی عواملی که لوزالمعده را در حالت استراحت قرار می‌دهند(مثل سوماتواستاتین، کلسی تونین، گلوکاگون، ساکشن نازوگاستریک، داروهای مهار کننده های هیستامین -2) و مهار کننده های آنز یماتیک (مثل آپروتینین ، گابکسات مسیلات) ، وجودندارد. تمام بیماران باید تحت مراقبت دقیق حمایتی شامل آنالژزی کافی ، تامین مایعات، و حمایت تغذیه ای ،در مواردی که بیش از7تا10 روزبیمار تغذیه خوراکی نداشته باشد،قرار داده شوند. حمایت تغذیه ای به منظورتامین نیازهای متابولیک و استراحت لوزالمعده بوده و به صورت تغذیه کامل وریدی از طریق ورید بزرگ مرکزی یا ترجیحابه صورت تغذیه روده ای بکمک لوله نازوانتریک مستقردر ژژونوم ، انجام می شود . درصورت مشاهده عوارض سیستمیک ،بهتر است بیمار درICU بستری شود و جبران سریع مایعات و مراقبت کامل از وضعیت همودینامیک بیمارمدنظرباشد .

  • در صورت شک به سپسیس صفراوی توصیه به ERCP اورژانسی، به منظورتخیله سنگ های صفراوی گیر کرده ویااستقرارلوله تخلیه ( درناژ) در مجاری صفراوی ، می شود. بایددرزمان مناسب کله سیسکتومی الکتیو صورت گیرد.

درباره ی ایران مدلاین

IranMedline

باسلام مدیریت سایت ایران مدلاین با هدف دستیابی آسانتراطلاعات طبی/بهداشتی برای همگان ، بویژه پزشکان و پیراپزشکان ، اقدام به انتشاراین سایت نمود. سایت کنونی که بدنبال تغییرات کلی واساسی برمبنای توصیه ها و پیشنهادات شما عزیزان دستخوش دگرگونی وسیعی شد، حاصل ساعتها تلاش گروه طراحی ، نویسندگان، هنرمندان وپزشکان همکارسایت رابه شما جویندگان علم ودانش ارائه می دهد. معهذا بازهم درانتظار نظرات همه شما هستیم.هدف اصلی سایت، ارائه اطلاعا ت جامع علوم پزشکی و بهداشت و تمام شاخه های وابسته به آن می باشد.لذا استدعا داریم هرگونه کمبودی دراین زمینه رابه ما یادآوری نمائید.

متاسفانه سایت کاملی که تمامی اطلاعات موردنیازشما رادرزمینه علوم پزشکی و حرف وابسته فراهم نماید به زبان فارسی موجودیت نیافته بود، وجهت دستیابی به موضوعات مورد نظرلازم بود تمامی سایتهای فارسی /غیرفارسی راجستجو کنید تا شاید برحسب تصادف به اطلاعات موردنظرتان دسترسی بیابید.