تازه های بیماری ها و اختلالات

پانکراتیت مزمن

در . ارسال در بیماری های گوارشی

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال
 

پانکراتیت مزمن به فرایند التهابی لوزالمعده گفته می شود که باعث تغییرات مورفولوژیک برگشت ناپذیر در لوزالمعده همراه با درد و اختلال ماندگاردر عملکرد می‌شود .پانکراتیت مزمن شامل دو نوع انسدادی و غیرانسدادی است.

  • الکلیسم مزمن شایعترین علت غیرانسدادی است(70% موارد). الکل می تواند باعث حملات پانکراتیت حاد شود اما در زمان نخستین حمله نیز برخی اختلالات ساختاری و عملکردی درعضودیده می شودکه بیانگر پانکراتیت مزمن زمینه ای می‌باشند. باتوجه به اینکه پانکراتیت در اغلب الکلیک هادیده نمی شود، معتقدند عوامل ناشناخته دیگرژنتیک ،تغذیه ای، یا محیطی نیزدخالت دارد.
  • مواردی که علتی برای پانکراتیت پیدانشودرا ایدیوپاتیک (20%) نامند.
  • پانکراتیت سنگ صفراوی که علت اصلی پانکراتیت حاد است، تقریبا هرگزمنجربه پانکراتیت مزمن نمی‌شود.
  • پانکراتیت کلسیفیک گرمسیری (تروپیکال )، عامل اصلی پانکراتیت مزمن در جهان است .
  • سایر علت ها شامل تروما، پانکراس دوقسمتی، فیبروز کیستیک ، پانکراتیت ارثی، و اختلالات متابولیک مانند هیپرکلسمی و هیپرتری گلیسریدمی می‌باشند.chronic pancreatitis

مکانیسم پاتوژنز

پانکراتیت الکلی دراثر ترشح غیرطبیعی و نکروز فیبروتیک لوزالمعده می باشد.

نظریه ترشح غیرطبیعی براین اساس است که مصرف مزمن الکل باعث این مواردمی شود:

  • ترشح مفرط پروتئین از   سلول های آسینار
  • افزایش ترشح کلسیم یونیزه
  • اختلال در ترشح HCO3- از مجاری همزمان باکاهش حلالیت پروتئین ها ی ترشحی (GP2 )
  • کاهش ترشح لیتوستاتین ( سابقامعرف به پروتئین سنگ پانکراتیک) ،یک پروتئین غیر آنیزیمی با وزن مولکولی کم که بااتصال به محل های رسوب کربنات کلسیم مانع از تشکیل داربست لازم برای تشکیل سنگ می‌شود.

براساس نظریه نکروز فیبروتیک ، الکل اثرات سیتوتوکسیک اختصاصی روی سلول های آسینوسی داردو به طور مستقل باعث آسیب بافت و حتی پانکراتیت حاد می‌شود. حمله حاد پانکراتیت پس ازآن منجر به نکروز پارانشیم و تخریب سیستم مجاری می‌شود. بابهبود نکروز و شروع ترمیم ، مجرای اصلی دچار فیبروز شده و در نتیجه غددمسدود و بیماری مجاری بزرگ ایجاد می‌شود.

پانکراتیت ارثی ناشی از جهش ژن واقع بر کروموزوم q7 می باشد.chronic pancreatitis

تظاهرات بالینی

پانکراتیت مزمن هرچندتظاهرات بالینی گوناگونی دارد، ولی اکثر مبتلایان به پانکراتیت مزمن دچاردردی هستند که می تواند حمله ای ( اپیزودیک) یاپیوسته باشد. درد می تواندهمراه با استئاتوره ،باعلائم اسهال و کاهش وزن ، باشد. گاهی نارسایی عملکرد اندوکرین یا اگزوکرین پانکراس ، درفقدان درد، مشاهده می‌شود. سایر بیماران هیچ علامتی نداشته و پانکراتیت مزمن آن هابرحسب تصادف درطی تصویربرداری مشخص می‌شود .

علت های احتمالی درد شامل التهاب پانکراس ،افزایش فشار داخل پانکراس ، التهاب عصب، یا علت های خارج لوز المعده مانند تنگی مجرای مشترک صفراوی و دوازدهه می‌باشند . شواهدی که به نفع فشاربعنوان علت دردمی باشد، برطرف شدن آن به دنبال دکمپرسیون مجرای متسع پانکراسی اصلی می باشد. استئاتوره زمانی دیده می شودکه لیپاز ترشحی به کمتر از 10% طبیعی کاهش یابد. دیابت، عارضه دیررس پانکراتیت مزمن است که پس ازتخریب شدید90-80% غده دیده می شود. عوارض پانکراتیت مزمن شامل کیست کاذب ، فیستول پانکراس ، انسداد صفراوی، سرطان پانکراس ، رشد بیش از حد با کتری ها در روده باریک ، و واریس معده ثانویه به ترومبوز ورید طحالی می‌باشد.

تشخیص

بیوپسی مستقیم از پانکراس بسیارخطرناک است ، بنابراین تشخیص پانکراتیت مزمن معمولا براساس تست های عملکرد وساختار پانکراس صورت می گیرد . تغییرات شدید ساختاری معمولا ،ولی نه همیشه، مترادف با اختلال عملکردی آن، براساس تست های عملکردی غده، هستند. البته در مراحل اولیه پانکراتیت مزمن ممکن است تغییرات خفیف درعملکرد پانکراس   قبل ازمشاهده هرگونه تغییر مورفولوژیک در تصویر برداری ازآن ، دیده شود . وانگهی درمواردی نیز که عملکرد پانکراس کاملا مختل شده و دچارتغییرات ساختاری فراوانی شده، ممکن است نتایج تست های ساختاری طبیعی باشد.

  • بررسی های آزمایشگاهی نظیر آمیلاز و لیپاز سرم، غلالبا در پانکراتیت مزمن مستقرشده، اغلب درحد طبیعی هستند، بنابراین باتست های فوق نمی توان تشخیص راردیاتائیدکرد.

تست های عملکرد

تست استانداردطلائی برای بررسی عملکرددر تشخیص پانکراتیت مزمن ، تست تحریک سکرتین می باشد . تولید بیکربنات در اوایل پانکراتیت مزمن مختل می‌شود ، لذااز این تست می توان برای تشخیص مراحل اولیه پانکراتیت مزمن استفاده نمود. (باحساسیت 95%) . این تست عمدتا درمواردی توصیه می شودکه مبتلابه دردمزمن شکم و مشکوک به پانکراتیت مزمن هستند، اما نتایج تصویر برداری درآن ها منفی یا غیر قطعی است.

تست های دیگری نیزوجوددارندکه دقت آ ن ها کمتر از تست سکرتین ، به خصوص در تشخیص مراحل اولیه پانکراتیت مزمن ،می باشد.

  • تعیین چربی مدفوع 72 ساعته، معمولا بعنوان تست استانداردطلائی برای اثبات استئاتوره (چربی مدفوع بیش از g7 در 24 ساعت) قلمداد می‌شود؛ اما این تست اختصاصی نارسایی اگزوکرین پانکراس نبوده وهمچنین حساسیت کافی ندارد زیرا استئاتوره در پانکراتیت مزمن زمانی ایجادمی شود که لیپازپانکراس به کمتراز5% تا10% نرمال کاهش یابد.
  • سطح تریپسینوژن سرم با میزان پارانشیم فعال آسینوسی مرتبط است. کاهش آن (<10 ng/mL) برای نارسایی اگزوکرین پانکراس   بسیاراختصاصی است. میزان حساسیت آن در پانکراتیت مزمن پیشرفته ،که همراه استئاتوره است، به 90-80% می رسد . اما در کسانی که استئاتوره ندارند فقط 20-10% می باشد.
  • از سطح کموترپسین یا الاستاز مدفوع می توان بعنوان تست مدفوعی ساده تری برای بررسی عملکرد پانکراس استفاده نمود.

تست های ساختاری

یافته هایی که به نفع پانکراتیت مزمن هستند شامل اختلالات مجاری (مانند اتساع، سنگ، نامنظمی مجرا)، اختلالات پارانشیمی (مانند کلسیفیکاسیون، ناهمگنی، آتروفی)، تغییرات مشخصات کلی غده، و کیست کاذب می‌باشند. بررسی های تصویربرداری درمراحل اولیه بیماری ، می تواند طبیعی باشد. کلسیفیکاسیون پانکراس ،که در 50-20% پانکراتیت مزمن الکلی دیده می‌شود، دررادیولوگرافی ساده شکم قابل مشاهده است.

رادیوگرافی ساده شکم ، روشی ساده وارزان است ولذادرهمه مواردشک به پانکراتیت مزمن ، توصیه می شود. کلسیفیکاسیو ن ها یی که در کلیشه ساده دیده نشوند ،با CT اسکن به راحتی شناسائی خواهندشد.

در ارزیابی اختلالات ساختاری پارانشیم و سیستم مجاری پانکراس ، ERCP و سونوگرافی اندوسکوپیک(EUS) حساسترین روش ها ی تصویربرداری هستند. محدودیت اصلی ERCP، احتمال پانکراتیت حاد در 5% موارد است وبنابراین دراین مواردتوصیه می شود:

  • بیمارانی که با سایرروش ها به تشخیص نرسیده اند.
  • یا علایم بالینی بیمارنشان دهنده پانکراتیت مزمن درحضور سنگ یا تنگی باشد ، که لاجرم نیازمند بررسی بیشتراست.

ظاهرا سونوگرافی اندوسکوپیک ، روش تشخیصی امیدوارکننده ای است که یافته های بموقع آن ممکن است حتی درمقایسه با سایرروش ها، حساس ترباشد. کلانژیوپانکراتوگرافی بارزونانس مغناطیسی (MRCP )، یک روش تصویربرداری غیرتهاجمی برای تشخیص است که می تواند تصاویر پانکراس و سیستم های صفراوی را با دقتی در حد ERCP ، اما بدون خطر بروز پانکراتیت حاد ، فراهم کند.

درمان

فرآورده های آنزیمی پانکراس برای درمان سوء جذب موثربوده و از نظر بالینی تنها زمانی باید تجویز شوند که بیمار مبتلا به پانکراتیت مزمن یکی ازاین شروط راداشته باشد:

  • کاهش وزن بیش از 10%
  • روزانه بیش از g15 چربی در مدفوع دفع کند
  • یا از سوء هاضمه شاکی باشد

اکثر فرآورده های تجاری شامل پانکراتین هستند که عصاره پودرشده پانکراس خوک (دارای لیپاز، آمیلاز، تریپسین و کیموتریپسین ) است. مکمل های آنزیمی از دستگاه گوارش جذب نشده، بلکه توسط فلور روده یا ترشحات هاضمه، غیرفعال شده و با مدفوع دفع می‌شوند.

  • درموردبیمارانی که نارسانی اگزوکرین پانکراس آن ها تائیدشده، باید سه وعده غذای اصلی و سه بار خوراک سبک (snacks ) میان وعده توصیه شود.به طور کلی لازم است 000     تا IU 50.000 لیپاز همزمان با هر وعده اصلی و 25.000 واحد لیپاز با میان وعده ها مصرف شود.این آنزیم نباید قبل یا بعد از غذا مصرف شود. درصورت بالابودن ترشح اسید،باید از مهار کننده های پمپ پروتون یا آنتاگونیست های H2 استفاده کرد تا آنزیم ها دیرتر غیرفعال شوند.
  • بیمارانی که دچارسوء هضم و استئاتوره پیشرونده هستند ، نیاز به ویتامین های محلول در چربی بصورت تزریقی دارند.
  • چنانچه نارسایی   اگزوکرین پانکراس شدید باشد ، بهتراست تا یک سوم کالری مصرفی روزانه ازتری گلیسریدهای زنجیره متوسط (MCTs ) تامین شود، زیرا برای جذب نیازی به لیپولیز توسط لیپاز ندارند هر چند MCT فایده بالینی دارد، ولی بعلت طعم نامطلوب خود قابل پذیرش نیست.

معیارکارائی تجویز مکمل های آنزیمی، بهبود بالینی و نه تست های آزمایشگاهی ، است . اگر این روش ، ناموفق بودآنگاه می توان اقدام به کاهش چربی غذا به روزانه کمتر از g50 و جایگزین کردن MCT ،که نیازی به هیدرولیزبرای جذب ندارد، به جای درصدکمی ازچربی نمود. عوامل دیگری نیزسبب تشدید استئاتوره می شوند ، مثل رشد بیش از حد با کتری ها در روده باریک که در 25% مبتلایان به پانکراتیت مزمن دیده می شود. رشد بیش از حد با کتری می تواند ناشی ازکاهش حرکات روده ،ثانویه به بیماری ها ی التهابی سرپانکراس یا مصرف مزمن مسکن های نارکوتیک باشد. بیشترین گرفتاری در درمان پانکراتیت مزمن ،کنترل درد شکم است . گرچه معتقدندکه درد به مرورزمان بهبودمی یابد ، ولی این امرمی تواند سال ها به درازابکشدودرهمه نیزدیده نمی شود.

روش ها ی کنترل دردشامل امتناع از الکل ، تجویز آنالژزیک و مکمل های آنزیمی است.

  • مکمل های آنزیمی ازآنجاکه ترشح پانکراس در پاسخ به کله سیستوکینین را کاهش می‌دهد، می تواند سبب کاهش درد شود. درمان با دوز بالای پانکرلیپاز (غیرروکش دار) شروع می‌شود، زیرا معتقدند که فرآورده های روکش دار،سبب رهاسازی   آنز یم ها دربخشی ازروده می شوندکه ازمحل آنتروسیت های محرک کله سیستوکینین بسیاردورترهستند.
  • بلوک عصب (بلوک شبکه سلیاک و اسپلنکتومی) نتایج متضادی داشته است .
  • رفع فشار(دکمپرسیون ) از انسداد مجرای پانکراس ناشی ازسنگ یا تنگی با کمک اندوسکوپی، می تواند به کاهش دردکمک کند. درناژ مجرا به روش جراحی ، معمولا با پانکراتیکوژژونوستومی لترال (روش Puestow) تقریبا در 80% بیماران سبب کاهش دردشده است . این روش بی خطر و میزان مورتالیته آن کمتر از 5% است، البته فقط 50% از بیماران بعد از 5 سال پیگیری همچنان بدون دردبوده اند.
  • درموردبیمارانی که دچاراتساع یا انسدادمجاری نیستند ،می توان درموردرزکسیون پانکراس تصمیم گرفت.

درباره ی ایران مدلاین

IranMedline

باسلام مدیریت سایت ایران مدلاین با هدف دستیابی آسانتراطلاعات طبی/بهداشتی برای همگان ، بویژه پزشکان و پیراپزشکان ، اقدام به انتشاراین سایت نمود. سایت کنونی که بدنبال تغییرات کلی واساسی برمبنای توصیه ها و پیشنهادات شما عزیزان دستخوش دگرگونی وسیعی شد، حاصل ساعتها تلاش گروه طراحی ، نویسندگان، هنرمندان وپزشکان همکارسایت رابه شما جویندگان علم ودانش ارائه می دهد. معهذا بازهم درانتظار نظرات همه شما هستیم.هدف اصلی سایت، ارائه اطلاعا ت جامع علوم پزشکی و بهداشت و تمام شاخه های وابسته به آن می باشد.لذا استدعا داریم هرگونه کمبودی دراین زمینه رابه ما یادآوری نمائید.

متاسفانه سایت کاملی که تمامی اطلاعات موردنیازشما رادرزمینه علوم پزشکی و حرف وابسته فراهم نماید به زبان فارسی موجودیت نیافته بود، وجهت دستیابی به موضوعات مورد نظرلازم بود تمامی سایتهای فارسی /غیرفارسی راجستجو کنید تا شاید برحسب تصادف به اطلاعات موردنظرتان دسترسی بیابید.